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¿Por qué los anticuerpos reagínicos están ausentes en estos tipos de sífilis?

¿Por qué los anticuerpos reagínicos están ausentes en estos tipos de sífilis?



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Según el Libro de texto de microbiología e inmunología 2e, Subhash Chandra Parija, pág. No; 375

Estos anticuerpos (reagínicos) no aparecen en la sífilis primaria temprana, sífilis adquirida latente de larga duración, y sífilis congénita tardía. Por lo tanto, el Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venéreas (VDRL) y otras pruebas pueden mostrar reacciones negativas falsas durante estas condiciones.


  1. ¿No se detecta la sífilis latente por la presencia de anticuerpos reagínicos? Entonces, ¿por qué se dice que no aparece en larga duración?

  2. ¿Por qué no se producen anticuerpos en la sífilis congénita tardía?


Para hacer el diagnóstico de sífilis, las pruebas más comunes se dividen en dos categorías:

  • Ensayos inespecíficos como la prueba VDRL y la prueba Rapid Plasma Reagin (RPR): detectan anticuerpos contra la cardiolipina, presentes en el treponema pero también en nuestras células.
  • Pruebas específicas / treponémicas como TPPA / TPHA y FTA-ABS: se miden los títulos de anticuerpos contra el antígeno específico de T. pallidum.

Los títulos inespecíficos disminuyen cuando cesa la estimulación antigénica: ya sea cuando la sífilis se cura (no más treponema), o en la etapa tardía donde el número de bacterias presentes en la zona no inmunitaria privilegiada es bajo (el treponema casi se elimina excepto en la zona central). sistema nervioso, ojos, testículos donde está protegido de la respuesta inmune).

Los títulos específicos caen muy lentamente, si es que lo hacen, una vez que se adquieren.

Así, en la sífilis en etapa tardía obtenemos lo siguiente: VDRL- TPHA +, una fuente de confusión ya que esto también puede indicar sífilis vieja / curada.


Sífilis - Hoja informativa de los CDC (detallada)

Las hojas de datos detalladas están destinadas a médicos y personas con preguntas específicas sobre enfermedades de transmisión sexual. Las hojas de datos detalladas incluyen recomendaciones específicas de pruebas y tratamientos, así como citas para que el lector pueda investigar el tema con más profundidad.

¿Qué es la sífilis?

La sífilis es una enfermedad de transmisión sexual (ETS) causada por la bacteria Treponema pallidum. La sífilis puede causar graves secuelas para la salud si no se trata adecuadamente.

¿Qué tan común es la sífilis?

Durante 2019, se notificaron 129.813 nuevos diagnósticos de sífilis (todas las etapas), en comparación con 37.968 nuevos diagnósticos de infección por VIH en 2018 y 616.392 casos de gonorrea en 2019.1, 2 De los casos de sífilis, 38.992 fueron sífilis primaria y secundaria (P & ampS) , las etapas más tempranas y transmisibles de la sífilis. En 2019, la mayoría de los casos de sífilis P & ampS ocurrieron entre hombres homosexuales, bisexuales y otros hombres que tienen sexo con hombres (HSH). Específicamente, los HSH solamente y los hombres que tienen sexo con hombres y mujeres (HSHM) representaron el 47% de todos los casos de sífilis P & ampS, así como el 56% de todos los casos de sífilis P & ampS masculinos. Sin embargo, en los últimos años, la tasa de sífilis P & ampS ha aumentado principalmente entre los HSH y entre los hombres y mujeres heterosexuales.

La sífilis congénita (la sífilis transmitida de mujeres embarazadas a sus bebés) sigue siendo una preocupación en los Estados Unidos. Durante 2019, se notificaron 1.870 casos de sífilis congénita, en comparación con 65 casos de infección por VIH perinatal durante 2018.1 En 2019, las tasas de sífilis congénita fueron seis, casi cuatro y casi dos veces más altas entre los bebés nacidos de indígenas estadounidenses o nativos de Alaska. , Madres negras, hispanas o latinas (155, 106 y 65 casos por 100,000 nacidos vivos, respectivamente) en comparación con madres blancas (22 casos por 100,000 nacidos vivos).

¿Cómo contraen las personas la sífilis?

La sífilis se transmite de persona a persona por contacto directo con una llaga sifilítica, conocida como chancro. Los chancros pueden ocurrir en o alrededor de los genitales externos, en la vagina, alrededor del ano o en el recto, o dentro o alrededor de la boca. La transmisión de la sífilis puede ocurrir durante el sexo vaginal, anal u oral. Además, las mujeres embarazadas con sífilis pueden transmitir la infección al feto.

¿Con qué rapidez aparecen los síntomas después de la infección?

El tiempo medio entre la adquisición de la sífilis y el inicio del primer síntoma es de 21 días, pero puede oscilar entre 10 y 90 días.

¿Cuáles son los signos y síntomas en los adultos?

La sífilis se ha llamado "El gran pretendiente", ya que sus síntomas pueden parecerse a los de muchas otras enfermedades. Sin embargo, la sífilis generalmente sigue una progresión de etapas que pueden durar semanas, meses o incluso años:

Etapa primaria

La aparición de un solo chancro marca la etapa primaria (primera) de los síntomas de la sífilis, pero puede haber múltiples llagas. El chancro suele ser (pero no siempre) firme, redondo e indoloro. Aparece en el lugar por donde la sífilis ingresó al cuerpo. Estos chancros indoloros pueden ocurrir en lugares que los hacen difíciles de notar (por ejemplo, la vagina o el ano). El chancro dura de 3 a 6 semanas y se cura independientemente de si la persona recibe tratamiento o no. Sin embargo, si la persona infectada no recibe el tratamiento adecuado, la infección progresa a la etapa secundaria.

Etapa secundaria

Las erupciones cutáneas y / o las lesiones de las membranas mucosas (llagas en la boca, la vagina o el ano) marcan la segunda etapa de los síntomas. Esta etapa generalmente comienza con el desarrollo de una erupción en una o más áreas del cuerpo. Las erupciones asociadas con la sífilis secundaria pueden aparecer cuando el chancro primario se está curando o varias semanas después de que el chancro haya cicatrizado. La erupción generalmente no causa picazón. La erupción característica de la sífilis secundaria puede aparecer como manchas ásperas, rojas o marrón rojizas tanto en las palmas de las manos como en las plantas de los pies. Sin embargo, pueden aparecer erupciones con un aspecto diferente en otras partes del cuerpo, que a veces se asemejan a las causadas por otras enfermedades. A veces, las erupciones asociadas con la sífilis secundaria son tan leves que no se notan. Se pueden desarrollar lesiones grandes, elevadas, grises o blancas, conocidas como condiloma lata, en áreas cálidas y húmedas como la boca, las axilas o la ingle. Además de las erupciones, los síntomas de la sífilis secundaria pueden incluir fiebre, inflamación de los ganglios linfáticos, dolor de garganta, pérdida de cabello en parches, dolores de cabeza, pérdida de peso, dolores musculares y fatiga. Los síntomas de la sífilis secundaria desaparecerán con o sin tratamiento. Sin embargo, sin tratamiento, la infección progresará a la etapa latente y posiblemente terciaria de la enfermedad.

Etapa latente

La etapa latente (oculta) de la sífilis es un período de tiempo en el que no hay signos o síntomas visibles de sífilis. Sin tratamiento, la persona infectada seguirá teniendo sífilis en su cuerpo aunque no haya signos ni síntomas. Sífilis latente temprana es la sífilis latente en la que se produjo una infección en los últimos 12 meses. Sífilis latente tardía es la sífilis latente donde la infección ocurrió hace más de 12 meses. La sífilis latente puede durar años.

Sífilis terciaria

La sífilis terciaria es poco común y se desarrolla en un subconjunto de infecciones por sífilis no tratadas, puede aparecer 10 y 30 años después de que se contrajo la infección por primera vez y puede ser fatal. La sífilis terciaria puede afectar múltiples sistemas de órganos, incluidos el cerebro, los nervios, los ojos, el corazón, los vasos sanguíneos, el hígado, los huesos y las articulaciones. Los síntomas de la sífilis terciaria varían según el sistema de órganos afectado.

Neurosífilis y sífilis ocular

La sífilis puede invadir el sistema nervioso en cualquier etapa de la infección y causa una amplia gama de síntomas, que incluyen dolor de cabeza, comportamiento alterado, dificultad para coordinar los movimientos musculares, parálisis, déficits sensoriales y demencia. 3 Esta invasión del sistema nervioso se llama & ldquoneurosífilis.

Como la neurosífilis, la sífilis ocular puede ocurrir en cualquier etapa de la infección. La sífilis ocular puede afectar casi cualquier estructura del ojo, pero la uveítis posterior y la panuveítis son las más comunes. Los síntomas incluyen cambios en la visión, disminución de la agudeza visual y ceguera permanente. Los médicos deben estar al tanto de la sífilis ocular y detectar problemas visuales en cualquier paciente con riesgo de sífilis (por ejemplo, HSH, personas que viven con el VIH, otras personas con factores de riesgo y personas con parejas múltiples o anónimas). Un Aviso clínico de 2015 y un MMWR: Notes from the Field discuten los casos notificados recientemente y brindan información a los médicos sobre el diagnóstico y el tratamiento de la sífilis ocular.

¿Cómo afecta la sífilis a una mujer embarazada y a su bebé?

Cuando una mujer embarazada tiene sífilis, la infección puede transmitirse al feto. Todas las mujeres embarazadas deben hacerse la prueba de sífilis en la primera visita prenatal. Para las mujeres que tienen un alto riesgo de sífilis, viven en áreas de alta morbilidad por sífilis, no han sido previamente evaluadas o tuvieron una prueba de detección positiva en el primer trimestre, la prueba de detección de sífilis debe repetirse durante el tercer trimestre (28 a 32 semanas de gestación). ) y nuevamente en el momento de la entrega. 3 Cualquier mujer que dé a luz a un bebé muerto después de la semana 20 y rsquos de gestación también debe hacerse la prueba de sífilis.

Dependiendo de cuánto tiempo haya estado infectada una mujer embarazada, puede tener un alto riesgo de tener un mortinato o de dar a luz a un bebé que muere poco después del nacimiento. La sífilis no tratada en mujeres embarazadas provoca la muerte infantil hasta en un 40 por ciento de los casos.

Es posible que un bebé infectado nacido vivo no presente ningún signo o síntoma de enfermedad. Sin embargo, si no se trata de inmediato, el bebé puede desarrollar problemas graves en unas pocas semanas. Los bebés que no reciben tratamiento pueden retrasarse en el desarrollo, tener convulsiones o morir. Todos los bebés nacidos de madres que dan positivo en la prueba de sífilis durante el embarazo deben someterse a pruebas de detección de sífilis y examinarse minuciosamente para detectar evidencia de sífilis congénita. 3

Para las mujeres embarazadas, solo se puede usar la terapia con penicilina para tratar la sífilis y prevenir la transmisión de la enfermedad a su bebé. El tratamiento con penicilina es extremadamente efectivo (tasa de éxito del 98%) para prevenir la transmisión de madre a hijo. 4 Las mujeres embarazadas alérgicas a la penicilina deben ser derivadas a un especialista para la desensibilización a la penicilina.

¿Cómo se diagnostica la sífilis?

El método definitivo para diagnosticar la sífilis es visualizar la Treponema pallidum bacteria a través de microscopía de campo oscuro. Esta técnica rara vez se realiza en la actualidad. Por lo tanto, los diagnósticos se realizan más comúnmente mediante análisis de sangre. ícono de pdf ícono externo Hay dos tipos de análisis de sangre disponibles para la sífilis: 1) pruebas no treponémicas y 2) pruebas treponémicas. Se necesitan ambos tipos de pruebas para confirmar un diagnóstico de sífilis.

Pruebas no treponémicas (por ejemplo, VDRL y RPR) son simples, económicos y se utilizan a menudo para la detección. Sin embargo, no son específicos para la sífilis, pueden producir resultados falsos positivos y, por sí mismos, son insuficientes para el diagnóstico. VDRL y RPR deben tener cada uno sus resultados de títulos de anticuerpos informados cuantitativamente. Las personas con una prueba no treponémica reactiva siempre deben recibir una prueba treponémica para confirmar un diagnóstico de sífilis. Esta secuencia de pruebas (no treponémica, luego prueba treponémica) se considera el algoritmo de prueba & ldquoclassical & rdquo.

Pruebas treponémicas (p. ej., FTA-ABS, TP-PA, varios EIA, inmunoensayos de quimioluminiscencia, inmunotransferencias y ensayos treponémicos rápidos) detectan anticuerpos que son específicos de la sífilis. Los anticuerpos treponémicos aparecen antes que los anticuerpos no treponémicos y, por lo general, permanecen detectables de por vida, incluso después de un tratamiento exitoso. Si se utiliza una prueba treponémica para la detección y los resultados son positivos, se debe realizar una prueba no treponémica con título para confirmar el diagnóstico y guiar las decisiones de manejo del paciente. En función de los resultados, pueden estar indicadas más pruebas treponémicas. Para obtener más orientación, consulte las Pautas de tratamiento de ETS de 2015. 3 Esta secuencia de prueba (prueba treponémica, luego no treponémica) se considera el algoritmo de prueba de secuencia & ldquoreverse & rdquo. La prueba de secuencia inversa puede ser más conveniente para los laboratorios, pero su interpretación clínica es problemática, ya que esta secuencia de prueba puede identificar a personas previamente tratadas por sífilis. aquellos con sífilis no tratada o tratada de forma incompleta, y personas con resultados falsos positivos que pueden ocurrir con una baja probabilidad de infección. 5

Nota especial: Debido a que la sífilis no tratada en una mujer embarazada puede infectar y posiblemente matar a su bebé en desarrollo, toda mujer embarazada debe hacerse un análisis de sangre para la sífilis. Todas las mujeres deben someterse a exámenes de detección en su primera visita prenatal. Para los pacientes que pertenecen a comunidades y poblaciones con alta prevalencia de sífilis y para pacientes de alto riesgo, los análisis de sangre también deben realizarse durante el tercer trimestre (a las 28 y 32 semanas) y en el momento del parto. Para obtener más información sobre las pautas de detección, consulte las Pautas de tratamiento de ETS de 2015. 3

Todos los bebés nacidos de madres con resultados reactivos no treponémicos y treponémicos deben ser evaluados para sífilis congénita. Se debe realizar una prueba no treponémica cuantitativa en el suero del lactante y, si es reactivo, se debe examinar al lactante minuciosamente en busca de signos de sífilis congénita. Las lesiones, los fluidos corporales o los tejidos sospechosos (p. Ej., Cordón umbilical, placenta) deben examinarse mediante microscopía de campo oscuro, pruebas de PCR y / o tinciones especiales. Otras evaluaciones recomendadas pueden incluir análisis del líquido cefalorraquídeo mediante VDRL, recuento de células y proteínas, hemograma completo con recuento diferencial y de plaquetas y radiografías de huesos largos. Para obtener más orientación sobre la evaluación de bebés para la sífilis congénita, consulte las Pautas de tratamiento de ETS de 2015. 3

¿Cuál es el vínculo entre la sífilis y el VIH?

En los Estados Unidos, aproximadamente la mitad de los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH) con sífilis primaria y secundaria (P & ampS) también vivían con el VIH. 2 Además, los HSH que son VIH negativos y diagnosticados con sífilis P & ampS tienen más probabilidades de infectarse con el VIH en el futuro. 6 Las llagas genitales causadas por la sífilis facilitan la transmisión y adquisición de la infección por el VIH por vía sexual. Existe un riesgo estimado de 2 a 5 veces mayor de contraer el VIH si se expone a esa infección cuando hay sífilis. 7 Además, la sífilis y algunas otras ETS pueden ser indicadores de conductas y exposiciones continuas que ponen a una persona en mayor riesgo de contraer el VIH.

¿Cuál es el tratamiento para la sífilis?

Para obtener recomendaciones de tratamiento detalladas, consulte las Pautas de tratamiento de ETS de los CDC de 2015. El tratamiento recomendado para adultos y adolescentes con sífilis primaria, secundaria o latente temprana es penicilina G benzatínica 2,4 millones de unidades administradas por vía intramuscular en una sola dosis. El tratamiento recomendado para adultos y adolescentes con sífilis latente tardía o sífilis latente de duración desconocida es Penicilina G benzatínica 7,2 millones de unidades en total, administradas como 3 dosis de 2,4 millones de unidades administradas por vía intramuscular cada una a intervalos semanales. El tratamiento recomendado para la neurosífilis y la sífilis ocular es Penicilina G cristalina acuosa 18-24 millones de unidades por día, administrada en 3-4 millones de unidades por vía intravenosa cada 4 horas o infusión continua, durante 10-14 días. El tratamiento evitará la progresión de la enfermedad, pero es posible que no repare el daño ya hecho.

La selección de la preparación de penicilina adecuada es importante para tratar y curar la sífilis de manera adecuada. Las combinaciones de algunas preparaciones de penicilina (p. Ej., Bicilina C-R, una combinación de penicilina benzatínica y penicilina procaína) no son sustitutos adecuados de la penicilina benzatínica., ya que estas combinaciones proporcionan dosis inadecuadas de penicilina. 8

Aunque los datos que respaldan el uso de alternativas a la penicilina son limitados, las opciones para pacientes no embarazadas que son alérgicas a la penicilina pueden incluir doxiciclina, tetraciclina y para la neurosífilis, potencialmente ceftriaxona. Estas terapias deben usarse solo junto con un seguimiento clínico y de laboratorio estrecho para garantizar una respuesta serológica y una curación adecuadas. 3

Las personas que reciben tratamiento para la sífilis deben abstenerse de tener contacto sexual con nuevas parejas hasta que las llagas de la sífilis estén completamente curadas. Las personas con sífilis deben notificar a sus parejas sexuales para que ellos también puedan hacerse la prueba y recibir tratamiento si es necesario.

¿Quién debe hacerse la prueba de sífilis?

Cualquier persona con signos o síntomas que sugieran sífilis debe hacerse la prueba de sífilis. Además, cualquier persona con una pareja sexual oral, anal o vaginal que haya sido diagnosticada recientemente con sífilis debe hacerse la prueba de sífilis.

Algunas personas deben hacerse la prueba de sífilis, incluso si no tienen síntomas o si conocen a una pareja sexual que tenga sífilis. Cualquier persona sexualmente activa debe discutir sus factores de riesgo con un proveedor de atención médica y preguntarle si debe hacerse la prueba de sífilis u otras ETS.

Además, los proveedores deben realizar pruebas de rutina para la sífilis en personas que

  • estan embarazadas
  • son hombres sexualmente activos que tienen sexo con hombres (HSH)
  • vive con el VIH y es sexualmente activo
  • están tomando PrEP para la prevención del VIH.

¿Reaparecerá la sífilis?

Después del tratamiento adecuado, la sífilis no reaparece. Sin embargo, tener sífilis una vez no protege a una persona de infectarse nuevamente. Incluso después de un tratamiento exitoso, las personas pueden volver a infectarse. Los pacientes con signos o síntomas que persisten o reaparecen o que tienen un aumento sostenido de cuatro veces en el título de la prueba no treponémica probablemente fracasaron el tratamiento o se reinfectaron. Estos pacientes deben ser tratados nuevamente.

Debido a que los chancros pueden estar ocultos en la vagina, el recto o la boca, es posible que no sea obvio que una pareja sexual tenga sífilis. A menos que una persona sepa que sus parejas sexuales han sido examinadas y tratadas, pueden correr el riesgo de ser reinfectadas por una pareja no tratada. Para obtener más detalles sobre el manejo de las parejas sexuales, consulte las Pautas de tratamiento de ETS de 2015. 3

¿Cómo se puede prevenir la sífilis?

El uso correcto y constante de condones de látex puede reducir el riesgo de sífilis cuando se protege el área infectada o el sitio de posible exposición. Sin embargo, una úlcera de sífilis fuera del área cubierta por un condón de látex aún puede permitir la transmisión, por lo que se debe tener precaución incluso cuando se usa un condón.

La forma más segura de evitar la transmisión de enfermedades de transmisión sexual, incluida la sífilis, es abstenerse del contacto sexual o mantener una relación duradera y mutuamente monógama con una pareja que haya sido examinada y se sepa que no está infectada.

Las intervenciones basadas en la pareja incluyen la notificación a la pareja y ndash, un componente fundamental para prevenir la propagación de la sífilis. Las parejas sexuales de pacientes infectados deben considerarse en riesgo y recibir tratamiento según las Pautas de tratamiento de ETS de 2015. 3

Los proveedores de atención médica con solicitudes de consulta de ETS pueden comunicarse con la Red de consultas clínicas de ETS (STDCCN). Este servicio es proporcionado por la Red Nacional de Centros de Capacitación en Prevención Clínica de ETS y opera cinco días a la semana. STDCCN es conveniente, simple y gratuito para los proveedores de atención médica y los médicos. Más información está disponible en www.stdccn.org icono externo.

Fuentes

2.Centros de Control y Prevención de Enfermedades. Vigilancia de enfermedades de transmisión sexual, 2019. Atlanta, GA: Departamento de Salud y Servicios Humanos, abril de 2021.

4. Alexander, J.M., et al., Eficacia del tratamiento de la sífilis en el embarazo. Obstet Gynecol, 1999. 93 (1): pág. 5-8.

6. Pathela P et al. El alto riesgo de un diagnóstico de VIH después del diagnóstico de sífilis: un análisis a nivel de población de hombres de la ciudad de Nueva York. Enfermedades Infecciosas Clínicas 201561: 281-287.

8. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Uso involuntario de Bicillin C-R para tratar la infección por sífilis y ndash Los Ángeles, California, 1999-2004. Representante Semanal de Morbilidad y Mortalidad del MMWR, 2005. 54(9): pág. 217-9


Fisiopatología

Tres géneros de espiroquetas causan infección humana:

Treponema, que causa sífilis, frambesia y pinta

La espiroqueta particular responsable de la sífilis es Treponema pallidum.

T. pallidum es una frágil bacteria en espiral de 6 a 15 micrómetros de largo por 0,25 micrómetros de diámetro. Su pequeño tamaño lo hace invisible en el microscopio óptico, por lo tanto, debe identificarse por sus distintivos movimientos ondulantes en el microscopio de campo oscuro. Solo puede sobrevivir brevemente fuera del cuerpo, por lo que la transmisión casi siempre requiere contacto directo con la lesión infecciosa.

La sífilis generalmente se clasifica en 4 etapas: primaria, secundaria, latente y terciaria. Puede ser adquirido o congénito. Es decir, puede transmitirse por contacto íntimo con lesiones infecciosas (más común) o por transfusión de sangre (si se ha recolectado sangre durante la sífilis temprana), y también puede transmitirse por vía transplacentaria de una madre infectada a su feto.

Sífilis adquirida

En la sífilis adquirida, T. pallidum penetra rápidamente las membranas mucosas intactas o las abrasiones dérmicas microscópicas y, en pocas horas, entra en los vasos linfáticos y la sangre para producir una infección sistémica. El tiempo de incubación desde la exposición hasta el desarrollo de las lesiones primarias, que ocurren en el sitio primario de inoculación, tiene un promedio de 3 semanas, pero puede variar de 10 a 90 días. Los estudios en conejos muestran que las espiroquetas se pueden encontrar en el sistema linfático tan pronto como 30 minutos después de la inoculación primaria, lo que sugiere que la sífilis es una enfermedad sistémica desde el principio.

El sistema nervioso central (SNC) se invade temprano en la infección durante la etapa secundaria, los exámenes demuestran que más del 30% de los pacientes tienen hallazgos anormales en el líquido cefalorraquídeo (LCR). Durante los primeros 5 a 10 años después del inicio de la infección primaria no tratada, la enfermedad afecta principalmente a las meninges y los vasos sanguíneos, lo que produce neurosífilis meningovascular. Más tarde, el parénquima del cerebro y la médula espinal se dañan, lo que resulta en una neurosífilis parenquimatosa. Vaya a Neurosífilis para obtener información completa sobre este tema.

Independientemente del estadio de la enfermedad y la ubicación de las lesiones, las características histopatológicas de la sífilis incluyen la endarteritis (que en algunos casos puede ser de naturaleza obliterante) y un infiltrado rico en células plasmáticas. La endarteritis es causada por la unión de espiroquetas a las células endoteliales, mediada por moléculas de fibronectina del huésped unidas a la superficie de las espiroquetas. La endarteritis resultante puede curar con cicatrices en algunos casos.

El infiltrado sifilítico refleja una respuesta de hipersensibilidad de tipo retardado a T. pallidum, y en ciertos individuos con sífilis terciaria, esta respuesta de los linfocitos T y macrófagos sensibilizados da como resultado ulceraciones gomosas y necrosis. Antígenos de T. pallidum inducir la producción del huésped de anticuerpos treponémicos y anticuerpos de reagina inespecíficos. La inmunidad a la sífilis es incompleta.

Por ejemplo, las respuestas inmunitarias humorales y celulares del huésped pueden prevenir la formación de una lesión primaria en infecciones posteriores con T. pallidum, pero son insuficientes para limpiar el organismo. Esto puede deberse a que la vaina externa de la espiroqueta carece de moléculas inmunogénicas, o puede deberse a la regulación a la baja de las células T colaboradoras de la clase TH1. [1, 2]

La sífilis primaria se caracteriza por el desarrollo de un chancro indoloro en el sitio de transmisión después de un período de incubación de 3 a 6 semanas. La lesión tiene una base perforada y bordes enrollados y es muy infecciosa.

Histológicamente, el chancro se caracteriza por infiltración de leucocitos mononucleares, macrófagos y linfocitos. La reacción inflamatoria provoca una endarteritis obliterante. En esta etapa, la espiroqueta puede aislarse de la superficie de la ulceración o del exudado suprayacente del chancro. Tanto si se trata como si no, la curación se produce en un plazo de 3 a 12 semanas, con una fibrosis residual considerable.

La sífilis secundaria se desarrolla alrededor de 4 a 10 semanas después de la aparición de la lesión primaria. Durante esta etapa, las espiroquetas se multiplican y se extienden por todo el cuerpo. Las lesiones secundarias de la sífilis son bastante variables en sus manifestaciones. Las manifestaciones sistémicas incluyen malestar, fiebre, mialgias, artralgias, linfadenopatía y exantema.

Se observan lesiones mucocutáneas generalizadas en todo el cuerpo y pueden afectar palmas, plantas y mucosas bucales. Muy a menudo, las lesiones son maculares, discretas, de color marrón rojizo y de 5 mm o menos de diámetro; sin embargo, pueden ser pustulosas, anulares o descamadas. La erupción vesicular suele estar ausente. Todas estas lesiones contienen treponemas. De estos, los parches mucosos húmedos son los más contagiosos. Histológicamente, la reacción inflamatoria es similar pero menos intensa que la del chancro primario.

Otros hallazgos cutáneos de la sífilis secundaria son los condilomas lata y la alopecia en parches. Los condylomata lata son lesiones blanco grisáceas muy infecciosas e indoloras que se desarrollan en lugares cálidos y húmedos. La alopecia se caracteriza por una pérdida de cabello irregular en el cuero cabelludo y el vello facial, incluidas las cejas. Se ha hecho referencia a los pacientes con este hallazgo por tener una apariencia "apolillada". Durante la infección secundaria, la reacción inmunitaria está en su punto máximo y los títulos de anticuerpos son altos.

La sífilis latente es una etapa en la que se han resuelto las características de la sífilis secundaria, aunque los pacientes siguen siendo serorreactivos. Algunos pacientes experimentan la recurrencia de las lesiones cutáneas infecciosas de la sífilis secundaria durante este período. Aproximadamente un tercio de los pacientes con sífilis latente no tratados desarrollan sífilis terciaria, mientras que el resto permanece asintomático.

Actualmente, la enfermedad de la sífilis terciaria es rara. Cuando ocurre, afecta principalmente al sistema cardiovascular (80-85%) y al SNC (5-10%), desarrollándose durante meses o años e involucrando daño inflamatorio lento a los tejidos. Las 3 categorías generales de sífilis terciaria son la sífilis gomosa (también llamada benigna tardía), la sífilis cardiovascular y la neurosífilis.

La sífilis gomosa se caracteriza por lesiones granulomatosas, llamadas gomas, que se caracterizan por un centro de tejido necrótico con una textura gomosa. Las gomas se forman principalmente en el hígado, los huesos y los testículos, pero pueden afectar a cualquier órgano. El examen histológico muestra macrófagos y fibroblastos empalizados, así como células plasmáticas que rodean los márgenes. Las gomas pueden descomponerse y formar úlceras, que eventualmente se vuelven fibróticas. Los treponemas rara vez se visualizan o se recuperan de estas lesiones.

La sífilis cardiovascular ocurre al menos 10 años después de la infección primaria. La manifestación más común es la formación de aneurismas en la aorta ascendente, causada por la destrucción inflamatoria crónica de los vasa vasorum, los vasos penetrantes que nutren las paredes de las grandes arterias. Puede resultar en insuficiencia de la válvula aórtica.

La neurosífilis tiene varias formas. Si la espiroqueta invade el SNC, se produce una meningitis sifilítica. La meningitis sifilítica es una manifestación temprana, que por lo general ocurre dentro de los 6 meses posteriores a la infección primaria. El LCR muestra alto contenido de proteínas, bajo contenido de glucosa, alto recuento de linfocitos y serología de sífilis positiva.

La sífilis meningovascular se produce como resultado del daño a los vasos sanguíneos de las meninges, el cerebro y la médula espinal, lo que lleva a infartos que causan un amplio espectro de alteraciones neurológicas.

La neurosífilis parenquimatosa incluye tabes dorsal y paresia general. La tabes dorsal se desarrolla a medida que se dañan las columnas posteriores y las raíces dorsales de la médula espinal. El deterioro de la columna posterior da como resultado un deterioro de la vibración y la sensación propioceptiva, lo que lleva a una marcha de base amplia.

La rotura de las raíces dorsales conduce a la pérdida de la sensación de dolor y temperatura y arreflexia. El daño a las regiones corticales del cerebro conduce a la paresia general, antes llamada "paresia general del loco", que imita otras formas de demencia. Se desarrollan deterioro de la memoria y el habla, cambios de personalidad, irritabilidad y síntomas psicóticos que pueden avanzar a demencia progresiva.

La pupila de Argyll-Robertson, una pupila que no reacciona a la luz pero que se contrae durante la acomodación, puede verse en tabes dorsalis y paresia general. Se desconoce la ubicación precisa de la lesión que causa este fenómeno.

Sífilis congénita

La sífilis congénita, que se analiza brevemente aquí, es un verdadero popurrí de terminología médica anticuada. Los treponemas atraviesan fácilmente la barrera placentaria e infectan al feto, provocando una alta tasa de abortos espontáneos y mortinatos. Durante los primeros 2 años de vida, los síntomas son similares a los de la sífilis secundaria grave del adulto con condilomas lata generalizados y erupción cutánea. "Snuffles" describe la rinitis mucopurulenta causada por la afectación de las mucosas nasales.

Las manifestaciones posteriores de la sífilis congénita incluyen deformidades de los huesos y los dientes, como "nariz en silla de montar" (debido a la destrucción del tabique nasal), "espinillas de sable" (debido a la inflamación y arqueamiento de la tibia), "articulaciones de Clutton" (debido a la inflamación). de las articulaciones de la rodilla), “dientes de Hutchinson” (en los que los incisivos superiores están muy espaciados y con muescas) y “molares de morera” (en los que los molares tienen demasiadas cúspides).

La tabes dorsal y la paresia general pueden desarrollarse como en los adultos, con sordera del octavo par craneal y atrofia del nervio óptico, así como una variedad de otras afecciones oftalmológicas que conducen a la ceguera como características adicionales.

Entre 2012 y 2014, el número de casos de sífilis congénita en los Estados Unidos aumentó de 334 a 458. Esto parece estar asociado con un aumento en la tasa de sífilis primaria y secundaria entre las mujeres. [3]

Vaya a Sífilis pediátrica para obtener información completa sobre este tema.


CAPÍTULO 7 - Química y biología de la inmunoglobulina E

Prausnitz y Küstner descubrieron anticuerpos reagínicos en el suero de pacientes con fiebre del heno. Siempre que se desarrolló un nuevo método para el fraccionamiento de proteínas séricas, se aplicó el método para estudiar las propiedades fisicoquímicas de los anticuerpos reagínicos. La mejora en este campo se basa en los avances en la estructura y clasificación de las inmunoglobulinas. Las propiedades inmunológicas de los anticuerpos difieren según la clase a la que pertenece el anticuerpo. Las propiedades características de los anticuerpos reagínicos para sensibilizar la piel a especies homólogas sugirieron la posibilidad de que estos anticuerpos pudieran tener estructuras de cadena pesada únicas y que podrían pertenecer a una clase de inmunoglobulina distinta. Los estudios en esta dirección llevaron a la identificación de una inmunoglobulina IgE única como portadora de actividad reagínica. Se encontró una clase de inmunoglobulina correspondiente a la IgE humana en animales de experimentación. Como era de esperar, la IgE tiene una función única basada en la estructura molecular. Este capítulo analiza las estructuras, funciones y la base molecular de las características biológicas de esta inmunoglobulina.


Inmunoelectroforesis

Cuando un paciente tiene niveles elevados de proteína en la sangre o está perdiendo proteína en la orina, un médico a menudo ordenará un electroforesis en gel de poliacrilamida (PÁGINA) ensayo (consulte Visualización y caracterización de ADN, ARN y proteínas). Este ensayo compara la abundancia relativa de los diversos tipos de proteínas séricas. Los patrones de electroforesis de proteínas anormales se pueden estudiar más a fondo utilizando inmunoelectroforesis (IEP). El IEP comienza ejecutando una PÁGINA. Los antisueros contra las proteínas séricas seleccionadas se añaden a los canales que corren paralelos a la pista de electroforesis, formando arcos de precipitina similares a los que se ven en un Ensayo de Ouchterlony (Figura 7). Esto permite la identificación de proteínas inmunoglobulínicas anormales en la muestra.

El IEP es particularmente útil en el diagnóstico de mieloma múltiple, un cáncer de células secretoras de anticuerpos. Los pacientes con mieloma múltiple no pueden producir anticuerpos sanos, sino que producen anticuerpos anormales que son proteínas monoclonales (proteínas M). Por lo tanto, los pacientes con mieloma múltiple presentarán niveles elevados de proteína sérica que muestran una banda distinta en la región de gammaglobulina de un gel de electroforesis de proteínas y un pico agudo (en la proteína M) en el densitómetro en lugar del frotis ancho normal (Figura 8). ). Cuando se utilizan anticuerpos contra los diversos tipos de cadenas ligeras y pesadas de anticuerpos para formar arcos de precipitina, Proteína M causará arcos claramente sesgados contra una clase de cadena pesada y una clase de cadena ligera como se ve en la Figura 7.

Figura 7. (a) Este gráfico muestra medidas normales de proteínas séricas. (b) Esta fotografía muestra una inmunoelectroforesis de orina. Después de la electroforesis, se agregaron antisueros a los canales y se formaron los arcos de precipitina, que ilustran la distribución de proteínas específicas. Los arcos sesgados (flechas) ayudan a diagnosticar el mieloma múltiple. (crédito a, b: modificación del trabajo de Izawa S, Akimoto T, Ikeuchi H, Kusano E, Nagata D)

Electroforesis de proteínas y caracterización de la estructura de las inmunoglobulinas

El advenimiento de la electroforesis finalmente llevó a investigar y comprender la estructura de los anticuerpos. Cuando el bioquímico sueco Arne Tiselius (1902-1971) publicó los primeros resultados de electroforesis de proteínas en 1937, [2] pudo identificar la proteína albúmina (la proteína sérica más pequeña y abundante) por la banda afilada que producía en el gel. Las otras proteínas del suero no se pudieron resolver en una simple electroforesis de proteínas, por lo que nombró las tres bandas anchas, con muchas proteínas en cada banda, alfa, beta y gammaglobulinas. Dos años más tarde, el inmunólogo estadounidense Elvin Kabat (1914-2000) viajó a Suecia para trabajar con Tiselius utilizando esta nueva técnica y demostró que los anticuerpos migraban como gammaglobulinas. [3] Con esta nueva comprensión en la mano, los investigadores pronto descubrieron que el mieloma múltiple, debido a que es un cáncer de células secretoras de anticuerpos, podría diagnosticarse tentativamente por la presencia de un gran pico de M en la región de gamma-globulina mediante electroforesis de proteínas. Antes de este descubrimiento, los estudios sobre la estructura de las inmunoglobulinas habían sido mínimos, debido a la dificultad de obtener muestras puras para estudiar. Los sueros de pacientes con mieloma múltiple demostraron ser una excelente fuente de inmunoglobulina monoclonal altamente enriquecida, proporcionando la materia prima para los estudios durante los siguientes 20 años o más que resultaron en la elucidación de la estructura de la inmunoglobulina.

Figura 8. Patrones de electroforesis de mieloma (derecha) y sueros normales (izquierda). Las proteínas se han teñido cuando la densidad de cada banda se cuantifica por densitometría, los datos producen el gráfico de barras de la derecha. Ambos geles muestran la esperada banda densa de albúmina en la parte inferior y un pico anormal en la región de gammaglobulina. (crédito: modificación del trabajo de Soodgupta D, Hurchla MA, Jiang M, Zheleznyak A, Weilbaecher KN, Anderson CJ, Tomasson MH, Shokeen M)

Piénsalo


Vergüenza: el elefante en la habitación

El profesor Davidoff tiene razón al señalar que un gran daño es
a menudo realizado por tratamientos inapropiados cuya seguridad y eficacia fueron
establecido tan a menudo por evidencia anecdótica que por una revisión rigurosa. Nosotros estamos
ahora aprendiendo, por ejemplo, que los coxibs que inhiben selectivamente
las prostaglandinas inducibles también inhiben una vía fisiológicamente importante.
Partes de la vía de la COX-2 son fisiológicas, especialmente para los riñones y
función cardíaca y, por lo tanto, no solo patológica. Esto ha llevado a
cambios en curso en las pautas para los inhibidores selectivos de la COX.

Con respecto al daño, algunos de los fármacos hipoglucemiantes anteriores pueden ser
similar a las terapias anti-VIH de triple fármaco que ahora se utilizan en los países desarrollados
mundo para tratar el SIDA. De hecho, el daño del tratamiento contra el VIH puede resultar en
ser una tragedia mucho mayor que la de los medicamentos hipoglucemiantes más antiguos,
inhibidores selectivos de la COX, o para el caso, tratamientos como tratamiento ambulatorio
antiarrítmicos y todos los teratógenos. Los médicos del SIDA gastan demasiado
gran parte de su tiempo manejando los efectos secundarios a menudo horribles de la corriente
regímenes antirretrovirales, como dislipidemia, hipertensión,
lipodistrofia, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, insuficiencia renal, citocromo P-450
interferencia / insuficiencia hepática, fatiga, anemia, depresión, etc.

Además, estos regímenes, aunque aparentemente reducen el número de
muertes a corto plazo, han dado lugar a cambios inusuales e inesperados
en eventos que definen el SIDA. (1, 2) Esto ha generado confusión en cuanto a cuándo - o
incluso si - para iniciar estos tratamientos de triple fármaco. (3) Podemos ser
presenciar una repetición de la situación con la zidovudina hace diez años cuando,
a pesar de las esperanzas iniciales, el estudio más grande y más largo en pacientes asintomáticos
las personas con VIH demostraron poco beneficio de supervivencia, o ninguno, (4)
con las primeras dosis más altas causando una morbilidad sustancial.

La falta de progreso en el logro de beneficios sostenibles con el VIH-
regímenes de por vida, y en el desarrollo de una vacuna eficaz contra el VIH, ha
llevó a los "disidentes" del SIDA como David Rasnick y Peter Duesberg a postular
que es necesario reevaluar la etiología del SIDA. Señalan que en
En algunos contextos, el VIH / SIDA parece ser bastante difícil de transmitir. Ellos
citar la falta de evidencia de transmisión heterosexual del subconjunto de células T
anormalidades de hemofílicos a sus cónyuges, (5) así como la
Ausencia reconocida de seroconversión al VIH o SIDA entre los trabajadores de la salud.
con lesiones por VIH percutáneas documentadas. (6, 7) Estudios posteriores sugieren
De hecho, este fenómeno puede representar una inmunidad natural al VIH, ya que
evidenciado por altos niveles de T- citotóxico portador de CD8 específico del VIH
linfocitos. (8-10)

Sin embargo, en las cohortes homosexuales masculinas bien estudiadas en el
Occidente industrializado, el SIDA parece estar asociado de manera abrumadora con
transmisión sexual. Esta es la razón por la que la mayoría de las personas que tratan el VIH, e incluso algunas personas que tratan el SIDA
disidentes, (11) al tiempo que reconoce las lagunas en nuestra comprensión de
patogénesis, no puede conciliar el Duesberg / Rasnick no infeccioso
etiología (basada en las drogas y la desnutrición) con los muchos socios múltiples
hombres homosexuales que aparentemente solo comparten la exposición sexual como un riesgo de SIDA.

Por tanto, es posible que sea necesario ampliar las hipótesis etiológicas para incluir
otras enfermedades infecciosas inmunoreguladoras que podrían ser un cofactor para
la pérdida casi irreversible de anamnésico impulsado por células auxiliares CD-4
respuestas en el SIDA.(12-15) Las citocinas reguladoras a la baja resultantes de
una enfermedad de este tipo, transmitida a través de productos sanguíneos: citocinas que
escapar de las técnicas de inactivación viral - podría contribuir a la inmunidad
supresión en casos de transfusión, en coagulopatías y globinopatías,
(16-19) y en el sida maternoinfantil, dada la relación íntima
entre el curso de la enfermedad en los niños y la gravedad de la enfermedad
en sus madres. (20) Exposición crónica a estos inmunorreguladores
moléculas de individuos infectados, ya sea que se transmitan durante
tratamientos de hemofilia, lactancia o ontogenia del sistema inmunológico en el útero
- Bien puede desempeñar un papel tan importante como el VIH en la inducción del SIDA.

En el Occidente industrializado, la infección más probable que podría
preparar el escenario para la inmunología vista en el VIH / SIDA, (21-29) a menudo
no detectado y no tratado (30-33) entre los donantes de sangre varones homosexuales
que precede a la moderna epidemia del sida, es el gran enmascarado de Osler:
sífilis. Tanto los estudios de historia natural de Olso (34) como de Tuskegee (35) de
sífilis no tratada, así como muchos otros autores, (36-49) han planteado la
probabilidad de un exceso de mortalidad por sífilis de larga duración no tratada, es decir,
muertes no asociadas con lesiones tardías sino debidas a neumonía,
consumo y cáncer. Esta idea se desvaneció en un segundo plano, sin embargo,
en medio de la euforia que rodea a la eficacia de la penicilina en la fase inicial aguda
sífilis.

Hoy en día se acepta generalmente que el cribado actual de la sífilis
técnicas son lo suficientemente sensibles para diagnosticar la enfermedad en VIH-
personas infectadas. Sin embargo, cabe señalar que el concepto actual
para detectar la sífilis en la mayor parte del mundo todavía se basa en la
Reacción de Wassermann. Este fue desarrollado por primera vez en 1906 para detectar
autoanticuerpos específicos contra cardiolipina extraídos de emulsiones hepáticas de
bebés sifilíticos nacidos muertos. A pesar de una fuerte correlación entre
reactividad en este ensayo de cribado inespecífico y sintomático o agudo
sífilis precoz, este método indirecto no es sensible para evaluar
prevalencia de la enfermedad en su conjunto, ni siempre fiable para detectar la
incidencia de las etapas infecciosas agudas. (50-52)

Para empeorar las cosas, estas pruebas anti-lipoideas (incluida la
reactivos modernos utilizados hoy en día) nunca han funcionado bien para la reinfección. Esta
fue demostrado por varios investigadores experimentales en la década de 1940 y
1950, utilizando sujetos tanto animales como humanos. (38, 53-58) En algunos de estos
modelos, la infección y / o reinfección con T. pallidum fue asintomática y
a menudo no produce ninguna reacción en el Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venéreas
(VDRL), es decir, la sensibilidad podría acercarse a cero, a pesar de
diseminación de T. pallidum. Pacientes que ya no reaccionan a la reexposición
en el VDRL en estos días quizás están "sifilizados", para citar un término primero
acuñado por Joseph Auzias-Turenne (1813-1870). Observó que después
contraer sífilis algunas veces, los síntomas clásicos nunca se vieron
de nuevo. (59, 60)

Un elegante resumen de este fenómeno en curso se hizo un siglo
más tarde por Evan W. Thomas, una de las mayores autoridades de Estados Unidos en
sífilis: "En los 2 años posteriores a la infección, la sífilis no tratada produce
cambios inmunes en el huésped que, con raras excepciones, son permanentes y
hacen imposible que los tejidos reaccionen a infecciones posteriores con
desarrollo de lesiones sifilíticas tempranas ". (50) Thomas hizo esta afirmación
después de seguir a más de dos mil pacientes tratados en la ciudad de Nueva York, donde
solo vio una excepción a esta regla. La introducción de la penicilina hizo
no altere este hallazgo. Esta incapacidad para desarrollar lesiones tempranas nuevamente en
La reexposición tiene implicaciones importantes para la confiabilidad de los
pruebas treponémicas, en las que se ha confiado ampliamente durante décadas, incluso en
poblaciones en riesgo de exposición múltiple.

Los investigadores han emitido repetidas advertencias sobre la muy alta
tasas de sífilis entre hombres homosexuales con múltiples parejas. (61-63) Clásica
La comprensión enseña que los anticuerpos treponémicos específicos (medidos
por los ensayos TPHA, FTA-Abs y TPI) permanecen de por vida en prácticamente todos los
individuos con sífilis secundaria o en etapa avanzada, tratados o no. Dado
la abrumadora correlación epidemiológica entre la sífilis y el VIH, (64-
66) se deduce que debería haber una alta tasa de anticuerpos treponémicos en
esta población.

Para probar esta suposición, a fines de la década de 1980, los investigadores del
El Hospital de Toronto comenzó a realizar pruebas de detección en hombres infectados por el VIH, presumiblemente
riesgo de sífilis: utilizando pruebas treponémicas cuantificadas. Encontraron, mucho para
su sorpresa, la caída precipitada de los títulos de estos anticuerpos específicos
a T. pallidum entre muchos de estos hombres, a menudo en ausencia de cualquier
evidencia de diagnóstico o tratamiento de sífilis. (67, 68) De los 500 VIH-
los hombres positivos finalmente fueron evaluados, ninguno reaccionó en la prueba VDRL. (69)
La seroreversión del anticuerpo treponémico, que ha sido informada por
otros, (70-72) se encuentra a menudo entre hombres que nunca supieron que habían sido
infectado con sífilis. Esta pérdida de anticuerpos también parece ser selectiva.
dentro de la activación policlonal asociada con el VIH progresivo
infección, (68, 73) es decir, los anticuerpos contra otras infecciones permanecen en el mismo
niveles. Esto podría deberse a la persistencia crónica de la enfermedad a pesar de
de tratamiento, (74) o reinfección asintomática. Cualquiera que sea el mecanismo,
No está claro por qué la sífilis nunca se comporta como una infección oportunista.
entre los pacientes coinfectados por el VIH. (75) ¿O es el VIH, como algunos han sugerido, (76
-78) ¿La verdadera infección oportunista aquí?

Algunos pacientes con VIH que no tienen antecedentes de sífilis tratada, ni reciente
Reactividad VDRL, se han encontrado con respuestas de IgM independientes de células T a
T. pallidum, lo que sugiere una infección activa. (79) Este hallazgo fue
recientemente documentado nuevamente en Toronto. (80) Uso de T. pallidum recombinante
antígenos y SDS-PAGE, aquí los investigadores seleccionaron 557 aleatorios, no nominales
especímenes de clínicas que atienden a poblaciones homosexuales de alto riesgo. Ellos
encontró 27 casos de sífilis, es decir, una prevalencia de casi el 5%, en total
en contraste con la tasa anual de incidentes de Ontario de menos del 0,001%. Es más,
El 56% (15/27) tenía IgM anti-treponémica detectable. Solo el 33% (27/9) fueron
detectado por el MHA-Tp (equivalente al TPHA europeo) en el estándar
de corte, y ninguno fue positivo para VDRL. Esto puede sugerir un antígeno defectuoso.
Procesando. Los contactos sexuales nunca se habían rastreado en el 74% (20/27) de estos
casos latentes recientemente identificados, y probablemente nunca lo serán.

Estas preocupaciones de diagnóstico bien pueden extenderse más allá del VIH / SIDA.
contexto. El Laboratorio de Salud Pública de Ontario, como serología de la sífilis
laboratorio de referencia en Norteamérica (junto con los de James N. Miller en
UCLA y Sandra A. Larsen en el CDC), acumularon muchos falsos positivos biológicos
especímenes recolectados durante el cribado de rutina. En otras palabras, el
Las muestras reaccionaron en el VDRL, pero no fueron reactivas en el estándar MHA-
Tp prueba de confirmación. Sin embargo, aplicar el estándar más nuevo descrito anteriormente
a 119 especímenes, el laboratorio de Ontario marcó 11 como posiblemente sifilíticos. Seis
Los resultados fueron equívocos, y cinco fueron indudablemente positivos por Western
Mancha. (80) Las familias, contactos y pacientes individuales no han tenido
el beneficio de este conocimiento. Al menos otro centro ha documentado
este problema con las pruebas treponémicas falsas negativas en las drogas inyectables del VIH-
usuarios. (81)

Por lo tanto, es urgente que los médicos de todo el mundo vuelvan a examinar todos sus
pacientes, incluidos los que no tienen VIH, para el uso de anticuerpos treponémicos
mejores pruebas hasta que se publiquen las directrices revisadas. Una mejor comprensión
de las treponematosis, como la sífilis, probablemente se convertirá en una
parte integral de la atención del SIDA. Un sistema de detección mejorado idealmente debería ser
basado en antígenos treponémicos recombinantes en lotes. (82) Confirmación de un
IgM-SDS puede proporcionar una respuesta inmune inapropiada a la sífilis.
PAGE, detección directa por PCR de ADN treponémico, (83) o un ensayo de tira
(84) donde los antígenos recombinantes individuales se unen a los anticuerpos. Estas
tipos de ensayos están disponibles, algunos con licencia comercial, y los costos son
a menudo comparable a la tecnología VDRL / TPHA existente. La calidad y seguridad
del cuidado de la salud puede beneficiarse materialmente cuando los lotes de donantes de sangre son
adicionalmente cribado con mejores pruebas treponémicas, y el sifilítico
casos evaluados más a fondo. Además, los hallazgos anteriores de niveles bajos de células T en
las poblaciones con altas tasas de sífilis (85) deben reevaluarse.

Ahora hay una amplia evidencia para tener otra mirada al Gran
Masquerader. Podemos aprender que la sífilis juega un papel en el SIDA más allá de meramente
facilitar la transmisión del VIH, y puede que lo haya hecho durante siglos, como
resultado del efecto de "sifilización" en el tipo IV de Gell y Coombs
recuerdo inmunológico. (86) ¿Es la sífilis el "elefante en la habitación" del SIDA?
para citar al profesor Davidoff, "algo tan grande e inquietante que
ni siquiera lo vemos, a pesar de que seguimos chocando con él "? (87)
Nuestra continua confianza en un concepto de diagnóstico de casi un siglo de
una enfermedad infecciosa mortal bien puede verse como un acto vergonzoso en años para
venir.

Más de estas inquietudes se pueden encontrar en línea en
http://cbc.ca/ideas/Aids

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Preguntas sin respuesta

Quedan muchas preguntas sin respuesta sobre la transmisión de la sífilis en la era moderna, incluidas las estimaciones actualizadas de la transmisibilidad de la sífilis primaria y secundaria por tipo de contacto sexual. Las incertidumbres rodean si la enfermedad latente es infecciosa y la duración de la infecciosidad. Existen numerosas preguntas sobre la inmunidad del huésped y cómo el tratamiento en las distintas etapas de la infección modifica el riesgo de reinfección, influye en la población de individuos susceptibles y afecta la propagación de la epidemia. 20 El papel potencial de la profilaxis con antibióticos en la prevención de la sífilis en personas de alto riesgo sigue en estudio. Y, por último, dado el papel de las conductas sexuales de riesgo en el impulso de la transmisión de la sífilis, existe la necesidad de mayor claridad sobre la mejor manera de apoyar y fomentar conductas sexuales saludables entre las poblaciones en riesgo de sífilis.


Los NIH lanzan un estudio para probar el tratamiento con anticuerpos combinados para la infección por VIH

En los Institutos Nacionales de Salud se ha iniciado un ensayo clínico que prueba las infusiones de anticuerpos combinados en personas que viven con el VIH. El ensayo clínico de fase inicial evaluará si las infusiones periódicas de dos anticuerpos ampliamente neutralizantes (bNAb) altamente potentes, específicos del VIH, 3BNC117 y 10-1074, son seguras en las personas que viven con el VIH. El estudio también recopilará datos preliminares sobre la eficacia con la que las infusiones de bNAb, administradas juntas cada dos o cuatro semanas, suprimen el VIH tras la interrupción de la terapia antirretroviral (ART).

“La terapia antirretroviral suprime el VIH a niveles muy bajos, normaliza la esperanza de vida y previene la transmisión sexual del virus. Sin embargo, estos beneficios se pierden si una persona deja de tomar los medicamentos según lo recetado ”, dijo Anthony S. Fauci, M.D., director del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (NIAID), parte de los NIH. "Si se demuestra que son seguras y eficaces, las infusiones periódicas de anticuerpos del VIH potentes y ampliamente neutralizantes pueden ser una alternativa potencial a la terapia antirretroviral diaria".

El nuevo ensayo de Fase 1 está dirigido por Michael C. Sneller, M.D., y Tae-Wook Chun, Ph.D. El Dr. Sneller es un oficial médico en el Laboratorio de Inmunorregulación (LIR) del NIAID, y el Dr. Chun es el jefe de la Unidad de Inmunovirología del VIH del LIR.

En 2016, los Dres. Sneller y Chun y sus colaboradores descubrieron que el bNAb VRC01 anti-VIH podía administrarse de manera segura a personas que viven con el VIH, aunque solo tenía un efecto modesto en el control del VIH en ausencia de TAR. Descubrieron que el efecto era modesto porque el virus mutaba rápidamente en algunos individuos de modo que el anticuerpo ya no podía neutralizar el VIH. Los dos bNAb utilizados en el estudio actual se unen a distintas regiones de una proteína de superficie del VIH, lo que evita que el virus entre e infecte las células. Estas regiones se conservan, lo que significa que siguen siendo las mismas en la mayoría de las cepas de VIH. Dirigirse a dos regiones conservadas del virus puede reducir el riesgo de resistencia.

“Cuando comenzamos a desarrollar medicamentos antirretrovirales hace más de dos décadas, descubrimos que el VIH mutaba para escapar del efecto de cualquier medicamento que actuara solo”, dijo el Dr. Sneller. "Sin embargo, tuvimos un éxito notable en el tratamiento de personas con combinaciones de medicamentos, que se dirigieron a diferentes partes del ciclo de replicación del VIH", agregó. “Nuestro grupo planteó la hipótesis de que un enfoque combinado de infusiones de anticuerpos ampliamente neutralizantes también podría ayudar a evitar el desarrollo de la resistencia que se ha observado después del tratamiento con bNAbs individuales”.

Los bNAbs 3BNC117 y 10-1074 fueron desarrollados por Michel Nussenzweig, M.D., Ph.D. y colegas de la Universidad Rockefeller, en la ciudad de Nueva York, con el apoyo de los NIH y la Fundación Bill & amp Melinda Gates. Los bNAb se han mostrado prometedores en primates no humanos infectados con la forma de simio del VIH.

El estudio de los NIH inscribirá a dos grupos de voluntarios: 30 personas que comenzaron el TAR durante la infección temprana por el VIH y que todavía están tomando el TAR, y alrededor de 15 personas cuyas infecciones por el VIH parecen estar avanzando a un ritmo anormalmente lento aunque nunca hayan tomado el TAR. Entre el primer grupo, los voluntarios dejarán de tomar ART unos días después de haber sido asignados al azar para recibir infusiones de la combinación de anticuerpos o un placebo de solución salina. Este grupo recibirá un total de ocho infusiones de la combinación de anticuerpos o placebo durante 24 semanas. Los participantes serán monitoreados de cerca y se reiniciará el TAR si los niveles de VIH en su sangre superan las 1,000 copias por mililitro, si hay una disminución significativa en los niveles de sus células inmunes protectoras llamadas células T CD4 +, o si desarrollan alguna enfermedad relacionada con el VIH. síntomas. Todos los voluntarios del segundo grupo, conocidos como "progresores lentos", recibirán la combinación de infusiones de anticuerpos en el mismo programa, pero permanecerán sin TAR durante todo el estudio a menos que experimenten una disminución significativa de las células T CD4 +, un aumento sostenido de los niveles de VIH en sus pacientes. sangre, o una infección oportunista. Los investigadores monitorearán de cerca a ambos grupos para detectar efectos secundarios u otros eventos adversos. Se esperan resultados en 2021.


Palabras clave

Introducción

Treponema son bacterias móviles, delgadas en forma de espiral, miembros de la familia Spirochaetaceae. Varios Treponema Las especies están presentes como parte de la microbiota de humanos y animales. Estas espiroquetas son, en su mayor parte, patógenos oportunistas cultivables que están asociados con enfermedades polimicrobianas (por ejemplo, gingivitis humana y periodontitis crónica, pie bovino y dermatitis mamaria, etc.) [Referencia Stamm, Trott, Radolf y Lukehart 1, Referencia Radolf, Pillay, Cox y Versalovic 2]. Sólo unos pocos Treponema son patógenos primarios de los seres humanos. T. pallidum subespecie (subsp.) pallidum, endemicum, y pertenue son los agentes de la sífilis venérea, la sífilis endémica y el pian, respectivamente. Aunque el T. pallidum subsp. están muy estrechamente relacionados sobre la base de la morfología, las propiedades antigénicas y la homología de la secuencia de ADN, presentan diferencias en la distribución geográfica, el modo y la gravedad de la infección y la infectividad para los animales de laboratorio. Hasta ahora, ninguno de los T. pallidum subsp., ni T. carateum, el agente de la pinta, se han cultivado continuamente in vitro [Referencia Radolf, Pillay, Cox y Versalovic 2, Referencia Giancani y Lukehart 3].

Epidemiología de la sífilis

Globalmente T. pallidum subsp. pallidum (T. pallidum) es el patógeno más importante del género Treponema. La infección generalmente se transmite a través del contacto con una lesión activa de una pareja sexual (sífilis adquirida) o de una mujer embarazada infectada a su feto (sífilis congénita). La sífilis también se puede transmitir a través de transfusiones de sangre, aunque esto es raro hoy en día debido a las prácticas mejoradas de los bancos de sangre. Se estima que cada año ocurren entre 11 y 12 millones de nuevos casos de sífilis en adultos, principalmente en países en desarrollo del África subsahariana y el sudeste asiático, donde la enfermedad es endémica [Referencia Radolf, Pillay, Cox y Versalovic 2, Referencia Gottlieb 4]. Además, se producen entre 700 000 y 1 500 000 casos de sífilis congénita y & gt 50% de los casos resultan en aborto espontáneo o muerte fetal [Referencia Krüger y Malleyeck 5]. A pesar de la disponibilidad de pruebas de diagnóstico y terapia con antibióticos, la sífilis ha resurgido en los EE. UU., Canadá, Europa, Rusia y China [Reference Stamm 6, Reference Stamm y Mudrak 7]. Si bien los brotes más pequeños de sífilis en los EE. UU., Canadá y Europa han involucrado principalmente a hombres que tienen sexo con hombres (HSH), las epidemias más grandes en Rusia y más recientemente en China han involucrado principalmente a heterosexuales [Referencia Stamm y Mudrak 7, Referencia Tucker 8 ]. El resurgimiento de la sífilis es una preocupación importante para la salud pública mundial, debido especialmente a la sinergia epidemiológica y biológica de la sífilis y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) [Referencia Gottlieb 4, Referencia Stamm y Mudrak 7, Referencia Ho y Lukehart 9]. Las lesiones ulcerativas de la mucosa de la sífilis temprana aumentan el riesgo de adquisición y transmisión de la infección por VIH, en parte al actuar como portales de entrada o salida, respectivamente, para el VIH.

Manifestaciones clínicas de la sífilis del adulto no tratada.

La sífilis es una infección crónica sistémica caracterizada por períodos de enfermedad clínica activa, que son interrumpidos por períodos de latencia [Referencia Radolf, Pillay, Cox y Versalovic 2, Referencia Ho y Lukehart 9]. Los factores implicados en la patogenia de la sífilis no se conocen bien. Si no se trata, la sífilis del adulto progresa en cuatro etapas superpuestas según los hallazgos clínicos (es decir, primaria, secundaria, latente, terciaria) [Referencia Ho y Lukehart 9, Referencia Sparling y Holmes 10]. Las etapas primaria y secundaria son las más infecciosas.

La sífilis primaria ocurre después de un período de incubación de aproximadamente 2 a 6 semanas. Esta etapa se caracteriza por la presencia de una úlcera indurada (chancro) en el sitio de la inoculación (es decir, típicamente la mucosa genital, anal u oral) y se acompaña de linfadenopatía regional. El chancro cicatriza espontáneamente en unas pocas semanas debido a la fagocitosis de los treponemas por macrófagos activados, que se ve reforzada por niveles bajos de anticuerpos opsónicos. A pesar de la destrucción de la mayoría de los treponemas, algunos escapan y causan una infección crónica.

La sífilis secundaria es el resultado de la multiplicación y diseminación hematógena de los treponemas supervivientes. Esta etapa ocurre simultáneamente con la curación del chancro o hasta 6 meses después. Se caracteriza por malestar general, febrícula, cefalea, linfadenopatía generalizada, erupción cutánea localizada o generalizada con lesiones en palmas y plantas, parches mucosos en la cavidad oral o el tracto genital, condilomas lata (lesiones parecidas a verrugas) y alopecia irregular. La sífilis secundaria dura semanas o meses y las recaídas ocurren en aproximadamente una cuarta parte de los pacientes no tratados.

La etapa latente de la sífilis es el período desde la desaparición de las manifestaciones de la etapa secundaria hasta la aparición de la etapa terciaria. La sífilis latente se divide en latente temprana (es decir, que ocurre dentro de 1 año de la infección) y latente tardía (es decir, que ocurre después de 1 año de infección). Si bien los síntomas clínicos no son evidentes durante la latencia, la mayoría de las pruebas serológicas son positivas para anticuerpos contra T. pallidum [Referencia Seña, White y Sparling 11]. Aproximadamente dos tercios de los pacientes con sífilis no tratados permanecen en la etapa latente de por vida.

La sífilis terciaria (es decir, tardía) generalmente se presenta dentro de varios años o décadas después del inicio de la latencia, pero es poco común hoy en día debido al tratamiento antibiótico curativo administrado para la sífilis temprana o casualmente para infecciones no relacionadas. La sífilis terciaria puede afectar a casi cualquier tejido. Las manifestaciones incluyen sífilis cardiovascular, neurosífilis y sífilis gomosa, todas las cuales pueden coexistir. La sífilis gomosa implica lesiones granulomatosas, principalmente en la piel y los huesos, que se presentan solas o se multiplican y varían en tamaño desde masas microscópicas hasta grandes. La transmisión de la sífilis durante la etapa terciaria es poco probable, presumiblemente debido al bajo número de treponemas presentes.

Diagnóstico de sífilis

Detección directa

Porque sostenido in vitro cultivo de T. pallidum no es posible y la inoculación en animales (es decir, conejos) requiere mucho tiempo y es costosa, el diagnóstico de laboratorio de la sífilis generalmente se basa en la detección directa de T. pallidum y / o serología. Detección directa de T. pallidum por microscopía de campo oscuro sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico de sífilis en pacientes que presentan lesiones de sífilis activa temprana (es decir, etapa primaria y secundaria). La microscopía de campo oscuro tiene una sensibilidad del 39 al 81% con una especificidad del 82 al 100% [Referencia Radolf, Pillay, Cox y Versalovic 2]. Sin embargo, la precisión de esta técnica se ve afectada por la edad y el estado de la lesión y la experiencia del microscopista. Además, la microscopía de campo oscuro no se puede utilizar para lesiones orales o anales, ya que no puede discriminar T. pallidum de lo cultivable Treponema especies que están presentes en estos sitios. El uso de una prueba de anticuerpo fluorescente directo (DFA) que emplea anticuerpos monoclonales evita este problema, ya que solo T. pallidum está manchado. Sin embargo, la prueba DFA no puede discriminar entre los T. pallidum subsp. debido a la presencia de antígenos de reacción cruzada. Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT), como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y las pruebas de transcriptasa inversa-PCR (RT-PCR), han mejorado enormemente la sensibilidad y especificidad de los métodos de detección directa para T. pallidum, pero se utilizan principalmente en laboratorios de referencia o de investigación [Referencia Radolf, Pillay, Cox y Versalovic 2].

Pruebas serológicas

Las pruebas serológicas para la sífilis (STS) se dividen en dos tipos: no treponémicas y treponémicas [Referencia Radolf, Pillay, Cox y Versalovic 2, Referencia Seña, White y Sparling 11]. Es importante tener en cuenta que la infección con el otro Treponema subsp. (es decir. endemicum y pertenue) también produce una reacción positiva en STS. Los STS no treponémicos incluyen el Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venéreas (VDRL), la reagina plasmática rápida (RPR) y la prueba de suero sin calentar rojo de toluidina (TRUST). Anticuerpos séricos IgM o IgG contra material lipoideo liberado de células huésped dañadas o supuestamente asociados con T. pallidum se detectan por floculación de una suspensión de antígeno que contiene cardiolipina. Aunque los STS no treponémicos están ampliamente disponibles, son rápidos y relativamente económicos, su uso como pruebas de detección cualitativa se complica por la falta de sensibilidad en la sífilis primaria y terciaria y por los resultados falsos positivos de las pruebas.

STS treponémico uso nativo o recombinante T. pallidum antígenos y se basan en la detección de anticuerpos IgM o IgG en suero contra estos componentes [Referencia Radolf, Pillay, Cox y Versalovic 2, Referencia Seña, White y Sparling 11]. Estas pruebas incluyen T. pallidum ensayo de aglutinación de partículas (TPPA), T. pallidum ensayo de hemaglutinación (TPHA), ensayo de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-abs), varios inmunoensayos enzimáticos (EIA) y pruebas de tiras inmunocromatográficas rápidas. Generalmente, los STS treponémicos son más sensibles y específicos que los STS no treponémicos para todas las etapas de la sífilis y los resultados falsos positivos de las pruebas son menos comunes.

Las pautas estadounidenses para el diagnóstico serológico de la sífilis recomiendan el uso de una combinación de un STS no treponémico y un STS treponémico [Referencia Radolf, Pillay, Cox y Versalovic 2, Referencia Seña, White y Sparling 11]. El uso de un solo tipo de STS es insuficiente para el diagnóstico, ya que cada tipo de STS tiene limitaciones, incluida la posibilidad de resultados falsos positivos en las pruebas en personas que no están infectadas. El algoritmo tradicional para el diagnóstico de la sífilis se basa en el uso de un STS no treponémico para el cribado seguido del uso de un STS treponémico para la confirmación de un resultado positivo en la prueba de cribado. Sin embargo, algunos laboratorios clínicos y bancos de sangre de EE. UU. Han revertido este orden y ahora están usando STS treponémica para la detección y STS no treponémica para la confirmación de un resultado positivo de la prueba treponémica [Referencia Seña, White y Sparling 11]. Las directrices para el Reino Unido recomiendan el cribado con un STS treponémico (es decir, EIA) o una combinación de STS no treponémico y treponémico, utilizando un EIA específico de IgM cuando se sospecha de sífilis primaria temprana [Referencia Kingston 12]. Un resultado positivo de la prueba de detección se confirma con un STS treponémico diferente al que se utilizó para la detección.

Uso de STS para monitorear la efectividad del tratamiento de la sífilis

El STS treponémico no se puede utilizar para evaluar la respuesta de los pacientes al tratamiento con antibióticos, ya que los pacientes con un resultado positivo de la prueba generalmente continúan siendo positivos por el resto de sus vidas, independientemente del tratamiento. Por lo tanto, los STS no treponémicos se utilizan como pruebas cuantitativas para monitorear la efectividad del tratamiento con antibióticos [Referencia Radolf, Pillay, Cox y Versalovic 2, Referencia Ghanem y Workowski 13, Referencia Seña 14]. El título de STS no treponémico en suero generalmente disminuye después de un tratamiento antibiótico efectivo del paciente y puede volverse no reactivo con el tiempo. La falta de una disminución de cuatro veces en el título serológico dentro de los 6-12 meses posteriores al tratamiento para la sífilis temprana (es decir, primaria, secundaria o latente temprana) o 12-24 meses para la sífilis latente tardía puede deberse al fracaso del tratamiento o posiblemente a una reinfección. Los títulos serológicos pueden disminuir más lentamente en pacientes infectados por el VIH. Entre el quince y el veinte por ciento de los pacientes con sífilis permanecen "serofast" (es decir, no vuelven por completo a un resultado de prueba no reactivo) después de la terapia adecuada, independientemente de la infección por el VIH. Se desconoce la importancia clínica de esto, pero se recomienda un seguimiento para estos pacientes [Referencia Seña 14].

Tratamiento antibiótico de la sífilis.

Porque no existe una vacuna para prevenir la infección con T. pallidum, el tratamiento con antibióticos es un componente clave de los programas de control de la sífilis. Las directrices de 2010 de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU. Para el tratamiento de enfermedades de transmisión sexual [Referencia Workowski y Berman 15] y las directrices de 2008 del Reino Unido para el tratamiento de la sífilis [Referencia Kingston 12] recomiendan la penicilina G, administrada por vía parenteral, como la primera -Fármaco de línea para el tratamiento de la sífilis en incubación y para todas las etapas de la sífilis (Cuadro 1). La preparación de penicilina (es decir, benzatínica, procaína acuosa o cristalina acuosa), la dosis, el modo de administración y la duración del tratamiento dependen del estadio y las manifestaciones clínicas de la sífilis, así como de otras consideraciones de manejo (p. Ej., Embarazo, estado del VIH, edad del paciente). ). El uso de la preparación de penicilina adecuada es fundamental ya que T. pallidum puede residir en sitios secuestrados (por ejemplo, sistema nervioso central, humor acuoso, líquido sinovial) donde los niveles treponemicidas de penicilina no son fácilmente alcanzables. Debido a que no existen alternativas probadas a la penicilina para el tratamiento de mujeres embarazadas con sífilis, las que son alérgicas a la penicilina deben ser insensibilizadas y luego tratadas con penicilina.

Tabla 1. Tratamiento con antibióticos de la sífilis en adultos sin VIH *

i.m., intramuscular i.v., MU intravenosa, millones de unidades.

* Tratamientos recomendados para adultos VIH negativos que no están embarazadas. Para el tratamiento de niños, mujeres embarazadas, pacientes infectados por el VIH y pacientes con neurosífilis, consulte las notas ‡ y ¶ a continuación.

† La sífilis terciaria se refiere a la sífilis gomosa y cardiovascular. El tratamiento es el mismo para la sífilis latente de duración desconocida.

§ Debido a la posible resistencia, la azitromicina solo debe usarse cuando el tratamiento con penicilina o doxiciclina no sea factible. La azitromicina no debe usarse en HSH o mujeres embarazadas.

Los datos que respaldan el uso de medicamentos de segunda línea para el tratamiento de la sífilis son limitados [Referencia Ghanem y Workowski 13]. De acuerdo con las pautas de los CDC, los hombres y las mujeres no embarazadas con sífilis temprana que son alérgicos a la penicilina pueden ser tratados con doxiciclina (100 mg por vía oral, dos veces al día durante 14 días), tetraciclina (500 mg por vía oral, cuatro veces al día durante 14 días) o ceftriaxona. [1 g por vía intramuscular (im) o intravenosa (iv), una vez al día durante 10 a 14 días] [Referencia Workowski y Berman 15] (Tabla 1). Los hombres y las mujeres no embarazadas con sífilis latente tardía y terciaria (es decir, gomosa y cardiovascular) que son alérgicos a la penicilina o que rechazan el tratamiento parenteral pueden ser tratados con doxiciclina o tetraciclina en las dosis utilizadas para la sífilis temprana, pero extendidas a 28 días [Referencia Workowski y Berman 15] (Tabla 1).

Las pautas del Reino Unido para el uso de medicamentos de segunda línea para el tratamiento de la sífilis temprana son similares a las pautas de los CDC, excepto que (1) ya no se recomienda la tetraciclina debido a la disponibilidad de doxiciclina (2) la ceftriaxona se administra en 500 mg i.m. una vez al día durante 10 días y (3) amoxicilina (500 mg con 500 mg de probenicida administrados por vía oral, cuatro veces al día durante 14 días) es una alternativa adicional [Referencia Kingston 12] (Tabla 1). Aunque tanto las pautas de los CDC como las del Reino Unido incluyen azitromicina como fármaco de segunda línea para la sífilis temprana, se han documentado fracasos del tratamiento en los EE. UU. Debido a la aparición de fármacos resistentes a macrólidos. T. pallidum [Referencia Stamm 6, Referencia Ghanem y Workowski 13, Referencia Katz y Klausner 16, Referencia Stamm y Embers 17]. Por lo tanto, la azitromicina debe usarse con la mayor precaución y solo cuando el tratamiento con penicilina o doxiciclina no sea factible. Azitromicina, no debe usarse para tratar a mujeres embarazadas o HSH [Referencia Workowski y Berman 15]. Las pautas del Reino Unido para medicamentos de segunda línea para el tratamiento de hombres y mujeres no embarazadas con sífilis latente tardía y terciaria incluyen doxiciclina (igual que las pautas de los CDC) y amoxicilina (2 g por vía oral, tres veces al día más 500 mg de probenecid por vía oral, cuatro veces al día para 28 días) [Referencia Kingston 12] (Tabla 1). El seguimiento estrecho de los pacientes que reciben terapia de segunda línea es absolutamente esencial, ya que el fracaso del tratamiento puede ampliar la "ventana de oportunidad" para la transmisión de la sífilis. (Para conocer las pautas para el tratamiento de la sífilis en niños, mujeres embarazadas, pacientes infectados por el VIH y pacientes con neurosífilis, consulte [Referencia Kingston 12, Referencia Workowski y Berman 15].)

Resistente a macrólidos T. pallidum

La necesidad de una i.m. profunda inyección de penicilina benzatínica, que es dolorosa, y la posibilidad de una reacción alérgica grave a la penicilina ha llevado a algunos médicos a utilizar antibióticos orales de segunda línea, incluidos macrólidos (por ejemplo, eritromicina, azitromicina, claritromicina, espiromicina) y tetraciclinas (por ejemplo, tetraciclina, doxiciclina ) como medicamentos de primera línea para el tratamiento de la sífilis temprana. Este uso es incompatible con las pautas de tratamiento de los CDC y el Reino Unido y ahora se complica aún más por la aparición de T. pallidum con alta resistencia clínicamente significativa a los macrólidos [Referencia Stamm 6, Referencia Katz y Klausner 16– Referencia Li 20]. Los macrólidos son antibióticos bacteriostáticos que inhiben la síntesis de proteínas al unirse reversiblemente al ARNr 23S de la subunidad ribosómica 50S. El fracaso de la terapia con eritromicina para la sífilis se informó por primera vez en 1964 y nuevamente en 1976 para mujeres embarazadas que posteriormente dieron a luz a bebés con sífilis congénita. Sin embargo, se desconoce si estos fracasos del tratamiento se debieron a T. pallidum ya que es posible que los macrólidos no atraviesen eficazmente la barrera placentaria. En 1977, un T. pallidum La cepa (es decir, la cepa Street 14) se aisló mediante la inoculación de conejos con material de un paciente estadounidense con sífilis secundaria que había fracasado en la terapia con eritromicina a largo plazo. Stamm y compañeros de trabajo demostraron más tarde, utilizando un in vitro ensayo para evaluar el efecto de los antibióticos en la síntesis de proteínas treponémicas, que la cepa Street 14 es resistente a altos niveles de eritromicina y resistencia cruzada a azitromicina [Referencia Stamm 6, Referencia Stamm y Embers 17]. Los estudios en el modelo de conejo de sífilis mostraron que el fenotipo resistente a macrólidos de la cepa Street 14 es muy estable, a pesar de múltiples pases en ausencia de presión de antibiótico [Referencia Stamm 6, Referencia Marra 21].

En bacterias con sólo uno o dos genes de rRNA 23S, la resistencia a los macrólidos se debe a menudo a la mutación o metilación de la región de la peptidil transferasa en el dominio V del rRNA 23S [Reference Stamm 6, Reference Stamm y Embers 17]. Usando una combinación de amplificación por PCR y secuenciación de ADN, Stamm & amp Bergen [Reference Stamm y Bergen 22] mostraron que una transición de adenina (A) a guanina (G) en la posición afín a A2058 en el E. coli El gen rRNA 23S está presente en ambas copias del gen rRNA 14 23S de la cepa Street. La mutación A2058G no está presente en la cepa tipo Nichols, que fue aislada en 1912 y es sensible a los macrólidos. Las mutaciones puntuales en la posición 2058 están presentes en los genes de ARNr 23S de varias bacterias resistentes a macrólidos, incluidas algunas otras espiroquetas (p. Ej. Brachyspira spp. y T. denticola) [Referencia Stamm 6, Referencia Stamm y Embers 17].

A pesar de la resistencia documentada a la eritromicina en T. pallidum Street cepa 14, hubo un entusiasmo considerable desde el principio por el uso de azitromicina para el tratamiento de la sífilis, particularmente en entornos con recursos limitados donde la carga de la sífilis es alta y el uso de medicamentos inyectables es problemático. A diferencia de la eritromicina, la azitromicina se puede administrar en una dosis única de 2 gy tiene una vida media tisular prolongada. La eficacia clínica de la azitromicina para el tratamiento de la sífilis se demostró en estudios no aleatorios y en ensayos controlados aleatorios en los EE. UU., África, China y Madagascar que compararon las tasas de curación de este fármaco y la penicilina [Referencia Stamm 6, Referencia Ghanem y Workowski 13, Referencia Kiddugavu 23– Gancho de referencia 26]. La azitromicina se utilizó para el tratamiento de la sífilis en Uganda (mediados de la década de 1990), EE. UU. (1999 y 2000) y Canadá (2000). Sin embargo, durante 2002-2003, se observaron fracasos del tratamiento en ocho pacientes en San Francisco, California [Referencia Katz y Klausner 16]. Análisis molecular de T. pallidum en muestras clínicas de dos de estos pacientes revelaron una mutación del gen del ARNr 23S (A2058G) idéntica a la de la cepa Street 14. El análisis retrospectivo de muestras clínicas de tres ciudades de EE. UU. (Baltimore, San Francisco, Seattle) y Vancouver, Canadá mostró que, si bien el la prevalencia de la mutación varió entre los sitios, aumentó significativamente con el tiempo dentro de estos sitios [Referencia Stamm 6, Referencia Katz y Klausner 16, Referencia Stamm y Embers 17, Referencia Lukehart 27]. Por ejemplo, la presencia de T. pallidum con la mutación A2058G aumentó del 4% (2002) al 76,5% (2005) en muestras de pacientes con sífilis en San Francisco y del 9% (2002) al 56% (2005) en muestras de pacientes con sífilis en Seattle [Referencia Katz y Klausner 16, Referencia Marra 21].

Resistente a macrólidos T. pallidum con la mutación A2058G ahora está presente en varias áreas de los EE. UU., Canadá, Europa y China y se ha informado recientemente en Sydney, Australia [Referencia Ghanem y Workowski 13, Referencia Katz y Klausner 16– Referencia Li 20, Referencia Chen 28– Lectura de referencia 30]. La mayoría de los brotes de sífilis involucran múltiples T. pallidum cepas en las que la resistencia a los macrólidos ha surgido de forma independiente. El uso reciente de macrólidos para infecciones no relacionadas (p. Ej., Cutáneas, genitales u orales) se asocia significativamente con una mayor prevalencia de enfermedades resistentes a macrólidos. T. pallidum [Referencia Grimes 18, Referencia Marra 21, Referencia Chen 28]. Es probable que la persistencia de niveles bajos de azitromicina en los tejidos durante semanas después del tratamiento de infecciones no relacionadas permita la selección de mutantes resistentes de T. pallidum que surgen de novo. Si se trata de manera inapropiada con azitromicina como fármaco de primera línea, un paciente infectado con una cepa resistente seguirá siendo infeccioso y puede ser capaz de transmitir azitromicina resistente. T. pallidum. Según estudios en el modelo de conejo de sífilis, la mutación A2058G es estable en ausencia de presión selectiva [Referencia Stamm 6, Referencia Marra 21]. Por tanto, resistente a azitromicina T. pallidum las cepas pueden persistir en las redes sexuales [19]. Curiosamente, resistente a macrólidos T. pallidum parece ser poco común en algunos países (por ejemplo, Madagascar, Sudáfrica, Lesotho, Taiwán) donde en ciertos casos el uso de macrólidos ha sido más limitado [Referencia Van 31 - Referencia Wu 34].

Hasta hace poco, la mutación A2058G era la única mutación documentada asociada con T. pallidum Resistencia a macrólidos. Esta mutación confiere resistencia a macrólidos de anillo de lactona de 14 miembros (p. Ej., Eritromicina, roxitriomicina, claritromicina) y de 15 miembros (p. Ej. Azitromicina), pero no a macrólidos de anillo de lactona de 16 miembros (p. Ej., Espiramicina, tilosina), posiblemente debido a la unión diferencial de estos fármacos a la cepa Street 14 23S rRNA [Reference Stamm 6, Reference Stamm y Embers 17]. Sin embargo, Matějková et al. [Referencia Matějková 35] identificó una nueva mutación, A2059G, en ambas copias del gen 23S rRNA de T. pallidum que estaba presente en las muestras clínicas de un paciente con sífilis de la República Checa que no había respondido al tratamiento con espiramicina. La mutación A2059G se asocia con resistencia a macrólidos de anillo de lactona de 14, 15 y 16 miembros en varias bacterias y es presumiblemente responsable de la resistencia a espiramicina en T. pallidum. La prevalencia de la mutación A2059G o A2058G en T. pallidum de pacientes con sífilis en la República Checa fue de aproximadamente el 18% para cualquiera de las mutaciones. Debido a que no existía una relación epidemiológica directa entre los pacientes infectados por T. pallidum con la mutación A2059G, es poco probable que estos pacientes estuvieran infectados con una única cepa resistente a macrólidos de T. pallidum.

Inicialmente, no hubo informes fuera de la República Checa de T. pallidum con la mutación A2059G. Sin embargo, Tipple et al. [Referencia Tipple, McClure y Taylor 36] identificado T. pallidum con la mutación A2059G en uno de los 18 pacientes con sífilis en un centro de salud sexual de Londres, Reino Unido. Once de los pacientes restantes estaban infectados por T. pallidum con la mutación A2058G. Recientemente, T. pallidum con la mutación A2059G se detectó en pacientes con sífilis en los EE. UU. y China [Referencia Grimes 18, Referencia Li 20, Referencia Chen 37]. Estos resultados indican que los métodos moleculares para evaluar T. pallidum La resistencia a macrólidos debe ser capaz de identificar mutaciones puntuales en ambas posiciones (es decir, 2058 y 2059) en los genes de ARNr 23S. Chen et al. [Reference Chen 37] ha informado de un ensayo de PCR triple en tiempo real basado en TaqMan que permite la detección rápida de ambas mutaciones puntuales. Hasta ahora, T. pallidum con mutaciones simultáneas en las posiciones 2058 y 2059 no se ha descrito.

Conclusión

La sífilis sigue presentando desafíos para la salud pública mundial, especialmente porque puede aumentar el riesgo de contraer y transmitir la infección por el VIH. Los regímenes actuales para el tratamiento de la sífilis se desarrollaron antes de que los ensayos controlados aleatorios se convirtieran en estándar. Las diferencias en la interpretación de estudios anteriores han dado lugar a cierta variabilidad en las directrices nacionales. Sin embargo, la penicilina, que se utilizó por primera vez para el tratamiento de la sífilis en la década de 1940, sigue siendo el fármaco de primera línea recomendado para el tratamiento de todas las etapas de la sífilis. A diferencia de la mayoría de las otras bacterias, T. pallidum se ha mantenido muy sensible a la penicilina. La aparición de resistencia a la penicilina parece poco probable ya que presumiblemente requeriría cambios mutacionales de varios pasos en una bacteria que carece de mecanismos de transferencia de genes horizontales [Referencia Stamm 6, Referencia Stamm y Embers 17, Referencia Fraser 38]. Sin embargo, T. pallidum tiene una capacidad de cambio genético endógeno como lo demuestra la aparición de resistencia a macrólidos de alto nivel clínicamente significativa debido a mutaciones puntuales (es decir, A2058G o A2059G) en sus genes de rRNA 23S. Aunque estas mutaciones puntuales ahora están presentes con frecuencia en T. pallidum obtenido de pacientes en varias ubicaciones geográficas diferentes en todo el mundo, su efecto sobre la prevalencia de la sífilis se desconoce actualmente. Sin embargo, es razonable suponer que el fracaso del tratamiento con macrólidos, que permite la persistencia de treponemas infecciosos en los tejidos del huésped, permite la propagación de la sífilis al ampliar la "ventana de oportunidad" de transmisión.

En esta coyuntura, la resistencia a macrólidos es la única resistencia clínicamente significativa que se ha documentado en T. pallidum. Debido a las preocupaciones sobre la resistencia a los macrólidos, es probable que aumente el uso de doxiciclina, como fármaco de segunda línea, para el tratamiento de la sífilis adulta temprana en pacientes no embarazadas que son alérgicas a la penicilina o que rechazan el tratamiento parenteral. El cumplimiento deficiente del tratamiento con doxiciclina podría dar lugar a concentraciones subterapéuticas de este antibiótico en los tejidos del paciente, lo que podría actuar como una presión selectiva para la aparición de mutantes resistentes a la doxiciclina. Mutaciones de un solo punto en el gen del ARNr 16S de varias especies bacterianas (es decir, en residuos afines a las posiciones 965-967 o 1058 en el E. coli Se ha demostrado que el ADNr 16S) confiere resistencia a la doxiciclina. Por lo tanto, las mutaciones puntuales en la posición relevante en una o ambas copias del T. pallidum El gen 16S rRNA podría resultar en resistencia a la doxiciclina [Referencia Stamm 6, Referencia Stamm y Embers 17].

Abordar el resurgimiento de la sífilis y la aparición de macrólidos resistentes T. pallidum requerirá esfuerzo en varios frentes. Primero, debido a que la administración de penicilina puede ser problemática, especialmente en los países en desarrollo, existe la necesidad de nuevos antibióticos orales de dosis única para asegurar el cumplimiento del paciente durante el tratamiento. Los nuevos macrólidos que muestran actividad contra bacterias que albergan mutaciones del rDNA 23S merecen una investigación en el modelo de sífilis en conejos, ya que es posible que puedan eludir el problema actual de la resistencia a la azitromicina. T. pallidum. En segundo lugar, es necesario mejorar la disponibilidad de pruebas de diagnóstico rápido en el lugar de atención (POC) y el acceso a las pruebas, especialmente en entornos de escasos recursos [Referencia Mabey 39].Una prueba de POC dual está disponible comercialmente que actúa como prueba de detección y confirmación de la sífilis y puede usar sangre, suero o plasma de punción en el dedo en condiciones de campo [Prueba de detección de sífilis y confirmación de amplificación de plataforma de ruta dual (DPP), Chembio Diagnostic Systems Inc., USA] [Referencia Castro 40]. La prueba DPP tiene el potencial de interrumpir la transmisión de la sífilis al ayudar a los médicos a tomar decisiones rápidas con respecto al tratamiento. Esto es particularmente importante para los pacientes que pueden no regresar por los resultados de las pruebas de laboratorio. En tercer lugar, vigilancia para la detección de macrólidos resistentes T. pallidum debería ampliarse para facilitar una mejor comprensión de la prevalencia y distribución geográfica de este problema. El uso de un sistema de tipificación molecular mejorado para T. pallidum podría ayudar a rastrear el movimiento de cepas resistentes [Referencia Marra 41]. En cuarto lugar, deben renovarse los esfuerzos para desarrollar una vacuna para prevenir la sífilis y, por lo tanto, limitar la dependencia de los antibióticos. La disponibilidad de métodos novedosos para modular la respuesta inmune innata y adaptativa, junto con una mejor comprensión de T. pallidum proteogenómica, ha estimulado nuevos enfoques para el desarrollo de vacunas contra la sífilis [Referencia Stamm y Drapp 42, Referencia Cameron y Lukehart 43]. Los avances en el diagnóstico, el tratamiento, la vigilancia molecular y las vacunas de la sífilis, en combinación con una estrategia rápida y multifacética para la contención de brotes, beneficiarían significativamente a la salud pública mundial al acelerar los esfuerzos de control de la sífilis.


Abstracto

Las infecciones bacterianas de transmisión sexual (ITS) sífilis, gonorrea y clamidia se pueden curar con una sola dosis de antibiótico. Sin embargo, desafortunadamente, estas infecciones a menudo permanecen sin diagnosticar, ya que muchas personas infectadas tienen pocos o ningún síntoma. Se dispone de pruebas de diagnóstico con alta sensibilidad y especificidad para las tres infecciones pero, debido a su costo y la falta de capacidad de laboratorio, la mayoría de las personas en los países en desarrollo no tienen acceso a estas pruebas. Existe una gran necesidad de pruebas de diagnóstico sencillas y económicas para las ITS que se puedan realizar en el punto de atención, lo que permite administrar el tratamiento de inmediato. Se espera que los avances recientes en nuestra comprensión de la patogénesis de estas infecciones y la disponibilidad de las secuencias genómicas completas para cada organismo causante conduzcan al desarrollo de pruebas mejoradas en el punto de atención que reducirán la carga de estas enfermedades. países en desarrollo.


Enfermedades de transmisión sexual

Todos los regímenes de tratamiento recomendados para la gonorrea incluyen la terapia con antibióticos dirigida contra las especies de Chlamydia debido a la alta prevalencia de infecciones coexistentes, a menos que se haya descartado la clamidia.

La penicilina parenteral es el tratamiento de elección para todas las infecciones por sífilis. Para los pacientes alérgicos a la penicilina, existen pocos agentes alternativos bien estudiados disponibles y todos son medicamentos orales que requieren de 2 a 4 semanas de terapia para ser efectivos. El cumplimiento del paciente y, por lo tanto, la eficacia son una preocupación cuando se deben utilizar regímenes alternativos.

Las infecciones del tracto genital por clamidia representan la enfermedad transmisible notificada con más frecuencia en los Estados Unidos. En las mujeres, estas infecciones suelen ser asintomáticas o mínimamente sintomáticas y, si no se tratan, se asocian con el desarrollo de enfermedad inflamatoria pélvica y complicaciones concomitantes como embarazo ectópico e infertilidad. Como resultado, todas las mujeres sexualmente activas de 20 a 25 años y las mujeres sexualmente activas con múltiples parejas sexuales deben someterse a pruebas de detección anualmente para detectar esta infección.

El aciclovir, el famciclovir y el valaciclovir orales son eficaces para reducir la diseminación viral, la duración de los síntomas y el tiempo de curación del primer episodio de infecciones por herpes genital, y se observan beneficios máximos cuando se inicia el tratamiento en las primeras etapas de la infección. No se ha demostrado el beneficio de estos agentes para las infecciones recurrentes. La terapia antiviral de un solo día, iniciada por el paciente, que se inicia dentro de las 6 a 12 horas posteriores al inicio de los síntomas prodrómicos, ofrece una alternativa a la terapia supresora continua de la infección recurrente en algunas personas.

El metronidazol y el tinidazol son los únicos agentes aprobados actualmente en los Estados Unidos para tratar la tricomoniasis. Aunque una sola dosis de 2 g de cualquiera de los agentes se usa ampliamente para el cumplimiento y por otras razones, el régimen alternativo de metronidazol de 7 días puede ser una mejor opción si las parejas sexuales de los individuos tratados no pueden recibir tratamiento al mismo tiempo.

El espectro de enfermedades de transmisión sexual (ETS) se ha ampliado desde las enfermedades venéreas clásicas (gonorrea, sífilis, chancroide, linfogranuloma venéreo y granuloma inguinal) para incluir una variedad de patógenos que se sabe que se transmiten por contacto sexual (cuadro 95-1). Debido al gran número de individuos infectados, la diversidad de manifestaciones clínicas, los patrones cambiantes de susceptibilidad a los medicamentos de algunos patógenos y la alta frecuencia de múltiples ETS que ocurren simultáneamente en individuos infectados, el diagnóstico y manejo de pacientes con ETS son mucho más complejos. hoy que hace una década. 1– 4

CUADRO 95-1 Enfermedades de transmisión sexual

A pesar de una mayor incidencia informada de la mayoría de las ETS importantes en los hombres, las complicaciones de las ETS generalmente son más frecuentes y graves en las mujeres. En particular, los efectos graves sobre la salud materna e infantil durante el embarazo están bien documentados. 1,4 El daño a los órganos reproductores, el aumento del riesgo de cáncer, las complicaciones asociadas con el embarazo y la transmisión de enfermedades al feto o al recién nacido están asociados con varias ETS. Como resultado de las consecuencias fisiológicas, psicosociales y económicas de las ETS, y debido a la prevalencia cada vez mayor de algunas ETS virales, como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el herpes genital, para los que no se dispone de terapia curativa, hay investigaciones continuas. en las ETS y la prevención primaria de estas enfermedades. 2-5

Con la excepción de la infección por VIH, que se revisa en detalle en el capítulo 103, en este capítulo se analizan las ETS que ocurren con más frecuencia en los Estados Unidos. Para otras ETS menos comunes, solo se presentan los regímenes de tratamiento recomendados. La información más actualizada sobre la epidemiología, el diagnóstico y el tratamiento de las ETS proporcionada por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU. Se puede obtener en el sitio web de los CDC (www.cdc.gov).

Numerosos factores interrelacionados contribuyen a la naturaleza epidémica de las ETS. Los factores socioculturales, demográficos y económicos, junto con los patrones de comportamiento sexual, la susceptibilidad del huésped a la infección, las propiedades cambiantes de los patógenos causantes, la transmisión de enfermedades por individuos asintomáticos y los factores ambientales, son determinantes importantes de la frecuencia y distribución de las ETS en los Estados Unidos. Estados y en todo el mundo.

La edad es uno de los determinantes demográficos más importantes de la incidencia de ETS. Dos tercios de los casos de ETS cada año ocurren en personas en su adolescencia y veinte años, los años pico de actividad sexual. Con el aumento de la edad, la incidencia de la mayoría de las ETS disminuye exponencialmente. En los adolescentes sexualmente activos, las tasas de ETS son más altas en los más jóvenes, lo que sugiere que las diferencias fisiológicas pueden contribuir a una mayor susceptibilidad. 2-5

Las tasas de ETS específicas por edad son más altas en los hombres que en las mujeres; sin embargo, es posible que las tasas informadas no representen verdaderas diferencias de género, sino que reflejen una mayor facilidad de detección en los hombres. En los últimos años, la proporción de casos de hombres a mujeres para la mayoría de las ETS ha disminuido, posiblemente reflejando mejoras en el diagnóstico de ETS en mujeres asintomáticas o cambios en el comportamiento sexual femenino tras la disponibilidad de métodos anticonceptivos mejorados. Aunque existe cierta disparidad racial en las tasas de infección por ETS, es posible que esto sea un reflejo de las diferencias socioeconómicas. 1–5

El factor de riesgo más grande para contraer ETS es la cantidad de parejas sexuales. A medida que aumenta el número de parejas sexuales, aumenta el riesgo de estar expuesto a alguien infectado con una ETS. La preferencia sexual también juega un papel importante en la transmisión de ETS. Para todas las ETS importantes, las tasas son desproporcionadamente mayores en los hombres que tienen sexo con hombres (HSH) que en los heterosexuales. Además, varias ETS menos comunes, incluidas varias causadas por protozoos entéricos y patógenos bacterianos, ocurren principalmente en HSH. Los principales factores de riesgo para los HSH parecen estar relacionados con el mayor número de parejas sexuales y la práctica del coito anal-genital, oral-genital y oral-anal sin protección. Además, la prostitución y el consumo de drogas ilícitas se asocian con una mayor incidencia de la mayoría de las ETS. 1–5

Algunas de las secuelas más graves de las ETS están asociadas con infecciones congénitas o perinatales. La mayoría de las infecciones neonatales se adquieren al nacer, después del paso del bebé a través de un cuello uterino o una vagina infectados. Las infecciones neonatales por Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae y el virus del herpes simple (VHS) están asociadas con este tipo de propagación. Para las mujeres embarazadas con sífilis, la infección generalmente se transmite a través de la placenta, produciendo una infección congénita. Dependiendo del organismo, las infecciones neonatales pueden manifestarse de diversas formas, producir una morbilidad significativa y, en algunos casos, provocar la muerte del lactante. 1-4

Aparte de la abstinencia completa, la forma más eficaz de prevenir la transmisión de ETS es manteniendo una relación sexual mutuamente monógama entre parejas no infectadas. Aparte de esto, el uso de métodos anticonceptivos de barrera, como los condones masculinos y femeninos, el diafragma, el capuchón cervical, las esponjas vaginales y los espermicidas vaginales solos o en combinación, proporciona diversos grados de protección contra varias ETS. Cuando se usan de manera correcta y constante, los condones masculinos de látex con o sin espermicida son más efectivos que los condones naturales para la piel para proteger contra la transmisión de ETS, incluidos el VIH, la gonorrea, la clamidia, la tricomoniasis, el VHS y el virus del papiloma humano (VPH). Cuando se desea lubricar con condones de látex, se recomiendan productos a base de agua, como la jalea K-Y, porque los agentes a base de aceite (por ejemplo, vaselina) pueden debilitar los condones de látex y reducir su eficacia. Para las personas alérgicas al látex, otros condones sintéticos (p. Ej., Poliuretano) parecen poseer una eficacia contra la transmisión de ETS similar a los condones de látex. El condón femenino es una funda de poliuretano lubricada con un anillo similar a un diafragma en cada extremo que se puede usar como dispositivo de protección para mujeres con parejas sexuales masculinas que no desean usar condón. Los datos limitados sugieren que el condón femenino bloquea la penetración de virus, incluido el VIH para las ETS no virales, el condón femenino proporciona una protección contra las ETS similar al condón masculino. 1, 3,5, 6 En un momento, se recomendó el uso de nonoxinol-9, un espermicida vaginal con actividad citolítica, para reducir la transmisibilidad de varias ETS. Esto se basó en gran parte en datos in vitro y en animales. Sin embargo, el nonoxinol-9 no reduce el riesgo de transmisión de ETS comunes y, de hecho, puede aumentar el riesgo de transmisión del VIH. El uso frecuente de nonoxinol-9 daña el epitelio vaginal, cervical y rectal, lo que aumenta la transmisibilidad del VIH y posiblemente otras ETS. Los diafragmas pueden proteger contra las infecciones cervicales por gonorrea, clamidias y tricomonas. 1,5– 8

El espectro variado de síndromes clínicos producidos por las ETS comunes está determinado no solo por el patógeno o patógenos etiológicos, sino también por las diferencias en la anatomía masculina y femenina y la fisiología reproductiva. Para varias ETS, los signos y síntomas se superponen lo suficiente como para evitar un diagnóstico preciso sin confirmación microbiológica. Con frecuencia, los síntomas son mínimos o están ausentes a pesar de la presencia de infección. En el cuadro 95-2 se enumeran los síndromes clínicos comunes asociados con las ETS. 1-4

CUADRO 95-2 Síndromes seleccionados asociados con patógenos comunes de transmisión sexual

GONORREA

Epidemiología y etiología

El diplococo gramnegativo N. gonorrhoeae es el organismo causante de la gonorrea. Aunque la tasa de casos notificados en los Estados Unidos se ha mantenido relativamente estable durante la última década, en 2010 se notificaron más de 300.000 casos. Sin embargo, debido a la creciente incidencia de resistencia a los antibióticos disponibles, existe la preocupación de que este número pueda aumentar drásticamente en el futuro. 1, 9 También es motivo de preocupación el número considerable de infecciones que siguen sin diagnosticarse ni notificarse. 1,9 Los seres humanos son el único huésped natural conocido de este parásito intracelular. Debido a su rápido período de incubación y al gran número de personas infectadas con enfermedad asintomática, la gonorrea es difícil de controlar. 1, 10-15

Aunque el riesgo de que una mujer contraiga una infección cervical después de un solo episodio de coito vaginal con un compañero masculino infectado es alto y aumenta con exposiciones múltiples, el riesgo de transmisión de una mujer infectada a un hombre no infectado no es tan grande después de un solo acto. del coito. No se dispone de datos sobre el riesgo de transmisión después de otros tipos de contacto sexual. 10-14

Fisiopatología

Al contacto con una superficie mucosa revestida por células epiteliales escamosas cilíndricas, cuboideas o no cornificadas, los gonococos se adhieren a las membranas celulares por medio de pili superficiales y luego se pinocitos. La virulencia del organismo está mediada principalmente por la presencia de pili y otras proteínas de la membrana externa. Una vez establecido el daño de la mucosa, los leucocitos polimorfonucleares (PMN) invaden el tejido, se forman abscesos submucosos y se secretan exudados purulentos. 10-15

Presentación clínica

Los individuos infectados con gonorrea pueden ser sintomáticos o asintomáticos, tener infecciones complicadas o no complicadas y tener infecciones que involucran varios sitios anatómicos. Curiosamente, la mayoría de los pacientes sintomáticos que no reciben tratamiento se vuelven asintomáticos dentro de los 6 meses, y solo unos pocos se vuelven portadores asintomáticos de la enfermedad. 10-13 Las características clínicas más comunes de las infecciones gonocócicas se presentan en el cuadro 95-3.

CUADRO 95-3 Presentación de las infecciones por gonorrea

Las complicaciones asociadas con la gonorrea no tratada parecen más pronunciadas en las mujeres, probablemente como resultado de un alto porcentaje que experimenta signos y síntomas inespecíficos y mínimamente sintomáticos. Como resultado, muchas mujeres no buscan tratamiento hasta después del desarrollo de complicaciones graves, como la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP). Aproximadamente el 15% de las mujeres con gonorrea desarrollan EPI. Si no se trata, la EIP puede ser una causa indirecta de infertilidad y embarazos ectópicos. En 0,5 a 3% de los pacientes con gonorrea, los gonococos invaden el torrente sanguíneo y producen enfermedad diseminada. La infección gonocócica diseminada (DGI) es tres veces más común en mujeres que en hombres. Las manifestaciones clínicas habituales de DGI son lesiones cutáneas necróticas dolorosas, tenosinovitis y artritis monoarticular. 1,10–14

Diagnóstico

El diagnóstico de infecciones gonocócicas se puede realizar mediante frotis teñidos con Gram, cultivo o métodos basados ​​en la detección de componentes celulares del gonococo (p. Ej., Enzimas, antígenos, ADN o lipopolisacárido [LPS]) en muestras clínicas. Se han utilizado diversas tinciones para identificar microscópicamente los gonococos, siendo la tinción de Gram la más utilizada en la práctica clínica. Los frotis con tinción de Gram son positivos para gonococos cuando se identifican diplococos gramnegativos de morfología típica de frijol en los leucocitos PMN. 1,10-14 En presencia de frotis equívocos (formas gonocócicas extracelulares que pueden ser no patógenas, Neisseria comensal o diplococos gramnegativos de morfología atípica), el cultivo es obligatorio. En los frotis uretrales de hombres con uretritis sintomática, el frotis es muy sensible y específico, y se considera diagnóstico de infección. Debido a su baja sensibilidad, los frotis con tinción de Gram no se recomiendan en el diagnóstico de infecciones uretrales masculinas endocervicales, rectales, cutáneas y asintomáticas. Debido a la presencia de Neisseria no patógena en la faringe, la tinción de Gram no es útil en el diagnóstico de infección faríngea. 1,10, 12-14

Aunque ya no se considera la prueba de diagnóstico más sensible para la gonorrea, el cultivo se considera la prueba de elección debido a su alta especificidad en situaciones médico-legales (p. Ej., Sospecha de abuso, violación) en el diagnóstico de infecciones anorrectales, faríngeas y conjuntivales y en la detección de poblaciones con una baja prevalencia. Los sitios anatómicos que se cultivarán dependen de las preferencias sexuales del individuo y de las áreas corporales expuestas. En las mujeres, debido a que la uretra y otros sitios rara vez son el único lugar de infección, los cultivos cervicales producen el mayor rendimiento y con frecuencia se realizan junto con cultivos rectales. Se recomiendan cultivos uretrales en mujeres que se han sometido a histerectomías y en hombres heterosexuales. 1,10–14

Debido a que las limitaciones técnicas y el costo impiden el uso de técnicas de cultivo en muchos consultorios y clínicas, se han desarrollado métodos alternativos de diagnóstico, que incluyen el inmunoensayo enzimático (EIA), las técnicas de sonda de ADN y las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT). Con la excepción de la tinción de Gram para la uretritis gonocócica sintomática, estas pruebas ofrecen una mayor sensibilidad y / o especificidad sobre la tinción de Gram y el cultivo. 10,13,14, 16 Además, muchas de estas pruebas pueden proporcionar un medio de diagnóstico más rápido que el cultivo. De particular importancia clínica es la alta sensibilidad de las NAAT para detectar N. gonorrhoeae utilizando muestras no invasivas (p. Ej., Muestras de orina recolectadas por ellos mismos, hisopos vaginales). Como resultado, NAAT se considera el estándar de atención para el diagnóstico de gonorrea. Esta tecnología también se está utilizando para analizar simultáneamente C. trachomatis con una sola muestra. Sin embargo, un inconveniente importante de las NAAT es su incapacidad para proporcionar datos de resistencia en cepas gonocócicas aisladas. En casos de fracaso del tratamiento documentado, se recomienda la prueba de susceptibilidad a los antimicrobianos. 1,14–16

TRATAMIENTO

En 2010, los CDC publicaron una actualización de sus regímenes de tratamiento recomendados para la gonorrea. Esta actualización eliminó las cefalosporinas orales de los regímenes de tratamiento recomendados para la gonorrea, dejando a la ceftriaxona parenteral como el único fármaco recomendado para tratar la gonorrea 14 (cuadro 95-4). Los regímenes basados ​​en ceftriaxona son los únicos regímenes que tienen una eficacia bien documentada en el tratamiento de infecciones uretrales, cervicales, rectales y faríngeas. La infección coexistente por clamidia, que se documenta hasta en 50% de las mujeres y 20% de los hombres con gonorrea, constituye la principal causa de uretritis posgonocócica, cervicitis y salpingitis en pacientes tratados por gonorrea en los que no se ha descartado una infección concurrente por clamidia. 1,14 Como resultado, se recomienda el tratamiento concomitante con azitromicina o doxiciclina en todos los pacientes tratados por gonorrea. Si se usa un régimen a base de cefixima para tratar la gonorrea, se recomienda que los pacientes regresen en 1 semana para una prueba de curación. Si bien la azitromicina (2 g) en dosis única parece muy eficaz para erradicar tanto la gonorrea como la clamidia, no se recomienda como alternativa preferida a la ceftriaxona debido a preocupaciones sobre el desarrollo de resistencias.En las personas alérgicas a las cefalosporinas, la azitromicina (2 g) es actualmente la única alternativa disponible para tratar la gonorrea. 1,14, 17, 18

CUADRO 95-4 Tratamiento de la gonorrea

Aunque la terapia oral con cefixima puede ofrecer una alternativa más aceptable para el paciente que la ceftriaxona intramuscular, la disminución de la susceptibilidad de las cepas aisladas de gonorrea en los Estados Unidos a la cefixima ha dado lugar a que se haya pasado de un régimen recomendado de elección a un régimen alternativo. Además, solo la ceftriaxona es eficaz para tratar la gonorrea faríngea y erradicar tanto la gonorrea como la sífilis en incubación en un paciente coinfectado con ambos organismos. Este último es particularmente beneficioso en áreas con una alta tasa de sífilis. 1,10,12–15

Las mujeres embarazadas infectadas con N. gonorrhoeae deben tratarse con ceftriaxona. Para la infección concurrente por C. trachomatis presunta o diagnosticada, el tratamiento preferido es azitromicina o amoxicilina. 1,10, 11

La ceftriaxona es la terapia recomendada para DGI, meningitis gonocócica, endocarditis y cualquier tipo de infección gonocócica en niños. En los casos de DGI, los pacientes deben hospitalizarse y tratarse con ceftriaxona o uno de los antibióticos de cefalosporina parenterales alternativos (cuadro 95-4). Aunque por lo general se observa una mejora notable dentro de las 48 horas posteriores al inicio del tratamiento, el tratamiento debe continuarse durante al menos 7 días. 1,13,14 La oftalmía gonocócica es muy contagiosa en adultos y recién nacidos y requiere terapia con ceftriaxona. La terapia de dosis única es adecuada para la conjuntivitis gonocócica, aunque algunos médicos recomiendan continuar la terapia hasta que los cultivos sean negativos a las 48 a 72 horas. Los antibióticos tópicos no son lo suficientemente eficaces cuando se usan solos para las infecciones oculares y no son necesarios con la terapia sistémica adecuada. Los bebés con cualquier evidencia de infección ocular deben ser evaluados para detectar signos de DGI. 1,10,13–14,19

Algunos médicos abogan por que una sola dosis de 2 g de azitromicina sea el tratamiento de elección para la gonorrea porque también es eficaz para erradicar la infección por clamidia concomitante. Sin embargo, debido a las preocupaciones sobre el desarrollo de resistencias y la incidencia relativamente alta de efectos secundarios gastrointestinales, no se recomienda la monoterapia con azitromicina como terapia de primera línea.

El tratamiento de la gonorrea durante el embarazo es fundamental para prevenir la oftalmía neonatal. La infección gonocócica en los recién nacidos se debe principalmente al paso a través de un canal de parto infectado, pero también puede transmitirse en el útero. La oftalmía neonatal es la infección oftálmica más común en los recién nacidos (1,6% a 12%), aunque las membranas de la vagina, la faringe o el recto también pueden colonizarse. La afectación conjuntival generalmente se desarrolla dentro de los 7 días posteriores al parto y se caracteriza por una inflamación conjuntival bilateral intensa con quemosis. Si no se trata con prontitud, se pueden desarrollar úlceras corneales y ceguera. Debido a que la ley en la mayoría de los estados requiere la profilaxis neonatal con antimicrobianos oculares tópicos, la oftalmía neonatal gonocócica es rara en los Estados Unidos. El CDC recomienda que se instile ungüento oftálmico de eritromicina (0.5%) en cada saco conjuntival inmediatamente después del parto. 1,10–14,19

Evaluación de resultados terapéuticos

En el pasado, la persistencia de los síntomas de la gonorrea poco tiempo después del tratamiento con un régimen recomendado contra la gonorrea generalmente indicaba una reinfección más que un fracaso del tratamiento y, como tal, reflejaba la necesidad de mejorar la educación del paciente y la derivación de su pareja sexual. Sin embargo, dado que la resistencia a los antimicrobianos se informa cada vez más en los últimos años, ya no se puede suponer que la reinfección sea la causa. Como resultado, los CDC recomiendan que todos los fracasos aparentes del tratamiento se evalúen mediante cultivos y pruebas de sensibilidad. La persistencia de los síntomas también puede deberse a otras causas infecciosas, como C. trachomatis. 1,10-15 Si bien los CDC no recomiendan el seguimiento de rutina de los pacientes tratados con un régimen recomendado, se recomienda que cualquier paciente tratado con un régimen alternativo se someta a pruebas de curación 1 semana después del tratamiento.

SÍFILIS

Epidemiología y etiología

Durante la década de 2000, el número de casos notificados de sífilis primaria y secundaria en los Estados Unidos se mantuvo relativamente constante en alrededor de 14.000. 9 De estos casos recién diagnosticados, dos tercios se notifican en HSH. Además de ser altamente contagiosa, la sífilis es de gran preocupación porque, si no se trata, puede progresar a una enfermedad sistémica crónica que puede ser fatal o incapacitante gravemente. 20-29 La sífilis generalmente se adquiere por contacto sexual con membranas mucosas infectadas o lesiones cutáneas, aunque en raras ocasiones puede adquirirse por contacto personal no sexual, inoculación accidental o transfusión de sangre. El organismo causante de la sífilis es Treponema pallidum, una espiroqueta. El riesgo de contraer sífilis de una persona infectada después de un solo encuentro sexual es aproximadamente del 50% al 60%. Después del contacto sexual, el organismo penetra la membrana mucosa intacta o se rompe el epitelio cornificado y se produce la espiroquetemia. 21, 24, 25-29

Existe una fuerte evidencia de una asociación entre la sífilis y la infección por VIH. La sífilis, similar a otras enfermedades de úlceras genitales de transmisión sexual, puede aumentar el riesgo de contraer el VIH en las personas expuestas. Además, los defectos inmunológicos en personas infectadas por el VIH pueden producir una respuesta serológica atípica a la sífilis. En particular, la posibilidad de una serorreactividad retardada, títulos serológicos marcadamente elevados y un aumento de los resultados positivos falsos podría complicar el diagnóstico, así como la evaluación de la eficacia del tratamiento, en personas VIH positivas infectadas con sífilis. Además, la evidencia anecdótica sugiere que la función inmune comprometida puede resultar en una progresión acelerada de la sífilis, particularmente a la neurosífilis, requiriendo una terapia antibiótica más agresiva en comparación con un huésped inmunocompetente. Como resultado de esta asociación, los CDC recomiendan que todos los pacientes diagnosticados con sífilis se realicen la prueba de la infección por VIH. 1,20, 22-24, 26, 27

Presentación clínica

La presentación clínica de la sífilis varía con la progresión a través de múltiples etapas posibles en pacientes no tratados o tratados inadecuadamente (cuadro 95-5).

CUADRO 95-5 Presentación de las infecciones por sífilis

Sífilis primaria

La etapa primaria, caracterizada por la aparición de un chancro en el tejido cutáneo o mucocutáneo expuesto al organismo, es altamente infecciosa. Incluso sin tratamiento, los chancros persisten solo de 1 a 8 semanas antes de curar espontáneamente. Dado que los chancros sifilíticos pueden confundirse con otras etiologías infecciosas, es importante realizar pruebas de diagnóstico adecuadas. 20-24,26, 28

Sífilis secundaria

La etapa secundaria de la sífilis se caracteriza por una variedad de erupciones mucocutáneas resultantes de la diseminación hematógena y linfática generalizada de T. pallidum. Las lesiones cutáneas pueden ser generalizadas o localizadas en una pequeña parte del cuerpo y, con la excepción de las lesiones foliculares, no son pruriginosas. La linfadenopatía generalizada también se observa en la mayoría de los pacientes, así como síntomas inespecíficos como malestar leve y transitorio, fiebre, faringitis, cefalea, anorexia y artralgia. Si no se trata, la sífilis secundaria desaparece en 4 a 10 semanas; sin embargo, las lesiones pueden reaparecer en cualquier momento dentro de los 4 años. 20-28

Sífilis latente

Por definición, las personas con una prueba serológica positiva para sífilis pero sin otra evidencia de enfermedad tienen sífilis latente. La sífilis latente se divide a su vez en latencia temprana y tardía. Durante la latencia temprana, el paciente se considera potencialmente infeccioso debido al 25% de riesgo de recaída mucocutánea espontánea. El Servicio de Salud Pública de EE. UU. Define la latencia temprana como 1 año desde el inicio de la infección, aunque otros investigadores proponen un intervalo más largo, como de 2 a 4 años. Con la excepción del embarazo en el que la madre puede transmitir la enfermedad al feto, la latencia tardía se considera no infecciosa, aunque la paciente sigue siendo huésped. 1,20–28

La mayoría de los pacientes con sífilis latente tardía no tratados no tienen más secuelas; sin embargo, aproximadamente un 25 a 30% progresa a neurosífilis o sífilis tardía con manifestaciones clínicas distintas de la neurosífilis. El tratamiento de todos los pacientes con sífilis latente es esencial porque no hay forma de predecir qué pacientes tendrán progresión de su enfermedad. 20-28

Sífilis terciaria y neurosífilis

Si no se trata, la sífilis puede producir lentamente una reacción inflamatoria en prácticamente cualquier órgano del cuerpo. Las manifestaciones de la progresión de esta enfermedad se denominaban anteriormente sífilis terciaria. Estas manifestaciones clínicas ahora se diferencian en dos subgrupos según la presencia o ausencia de afectación del SNC: neurosífilis o sífilis terciaria (es decir, gomina y sífilis cardiovascular). 1,20–28

Actualmente, el término neurosífilis abarca a cualquier paciente con anomalías del líquido cefalorraquídeo (LCR) compatibles con una infección del SNC. Aproximadamente el 40% de los pacientes con sífilis primaria o secundaria presentan tales anomalías, aunque la mayoría permanece asintomática. La persistencia de las anomalías del LCR hasta la latencia tardía se asocia con un mayor riesgo de progresión a neurosífilis sintomática. Aunque los datos son contradictorios, algunos investigadores sugieren que los pacientes infectados por el VIH tienen un mayor riesgo de desarrollar neurosífilis sintomática que los pacientes con el sistema inmunológico intacto. 1,20–28

Raramente visto, las manifestaciones más comunes de progresión de la enfermedad desde latencia tardía son la formación benigna de gomas y la sífilis cardiovascular. La goma, una lesión granulomatosa inespecífica, es la lesión clásica de la sífilis tardía y se desarrolla en el 50% de los pacientes con progresión de la enfermedad. Estas lesiones crónicas y destructivas infiltran de manera característica la piel, los huesos, los tejidos blandos y el hígado, pero pueden encontrarse en cualquier órgano o tejido. Las gomas de órganos críticos, como el corazón o el cerebro, pueden ser fatales. 1,20–24,27

Sífilis congénita

En mujeres embarazadas con sífilis, T. pallidum puede atravesar la placenta en cualquier momento durante el embarazo. El riesgo de infección fetal es mayor en mujeres embarazadas con sífilis primaria y secundaria y disminuye en mujeres embarazadas con enfermedad tardía. La transmisión de la sífilis durante el embarazo ocurre principalmente a través de la placenta y puede resultar en muerte fetal, prematuridad o sífilis congénita. Los síntomas se pueden observar durante los primeros meses de vida (sífilis congénita temprana) o más tarde en la niñez o la adolescencia (sífilis congénita tardía). Las manifestaciones de la sífilis congénita temprana se asemejan a las de la sífilis secundaria, mientras que las de la sífilis congénita tardía corresponden a la etapa terciaria en adultos. 20,22-24

Diagnóstico

Debido a que T. pallidum es difícil de cultivar in vitro, el diagnóstico se basa principalmente en el examen microscópico del material seroso de una lesión sifilítica sospechada o en los resultados de las pruebas serológicas. En la sífilis primaria, el diagnóstico se establece por la presencia de T. pallidum en el examen microscópico de campo oscuro de material de lesiones cutáneas y ganglios linfáticos agrandados en pacientes con sífilis secundaria. En la incubación de la sífilis, la confirmación con frecuencia se realiza mediante un examen microscópico de campo oscuro porque las pruebas serológicas pueden no ser reactivas en las primeras etapas de la enfermedad. Otro método de examen microscópico directo, el anticuerpo fluorescente directo (prueba) para T. pallidum (DFA-TP), que utiliza anticuerpos monoclonales o policlonales específicos para T. pallidum, tiene mayor especificidad y sensibilidad que el examen de campo oscuro, y no no requieren el examen inmediato de muestras frescas. 24-29

Las pruebas serológicas son el pilar en el diagnóstico de la sífilis y tradicionalmente se clasifican como no treponémicas o treponémicas. Las pruebas no treponémicas comunes incluyen la prueba de portaobjetos del Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venéreas (VDRL), la prueba de tarjeta de reagina plasmática rápida (RPR), la prueba de reagina sérica sin calentar (USR) y la prueba de suero rojo sin calentar de toluidina (TRUST). Las pruebas no treponémicas, que son económicas y fáciles de realizar, se basan en la detección de anticuerpos treponémicos dirigidos contra una solución alcohólica de cardiolipina, lecitina y colesterol contenida en estas pruebas. Una prueba no treponémica positiva puede indicar la presencia de cualquier etapa de la sífilis o sífilis congénita, aunque la sífilis en incubación y la sífilis primaria muy temprana producen una reacción negativa sin embargo, al ser pruebas inespecíficas, ocurren reacciones falsas positivas, haciéndolas inapropiadas para confirmar el diagnóstico. solo. Se pueden observar resultados positivos falsos transitorios en pacientes con enfermedades febriles agudas, después de las vacunas y durante el embarazo. Los resultados falsos positivos crónicos se asocian comúnmente con la adicción a la heroína, el envejecimiento, las infecciones crónicas, las enfermedades autoinmunes y las enfermedades malignas. En algunos casos, las reacciones positivas falsas son familiares y están relacionadas con niveles anormales de globulina sérica. 23-29

Las pruebas no treponémicas se utilizan principalmente como pruebas de detección; sin embargo, debido a que los títulos de anticuerpos contra T. pallidum también se pueden cuantificar analizando diluciones seriadas del suero del paciente para determinar la reactividad, son útiles para seguir la progresión de la enfermedad, la recuperación después de la terapia y la posible reinfección. Debido a que los títulos de anticuerpos varían en cierta medida entre las pruebas, es importante que las pruebas serológicas secuenciales se realicen utilizando el mismo método cada vez. En pacientes tratados con éxito por sífilis primaria y secundaria, las pruebas no treponémicas casi siempre volverán a la seronegatividad. Si estas pruebas van a volver a dar negativo en pacientes con sífilis latente temprana, lo harán dentro de los primeros 4 años después de una terapia adecuada, los pacientes con enfermedad de mayor duración suelen permanecer seropositivos de por vida. Además de su uso en pruebas serológicas, las pruebas no treponémicas a menudo se utilizan en el LCR para diagnosticar la neurosífilis. 23-29

En algunos pacientes con sífilis secundaria, se produce un fenómeno de prozona que produce una prueba de VDRL negativa a pesar de la presencia de títulos altos de anticuerpos reagínicos. Esto se corrige diluyendo el suero del paciente antes de la prueba. 26,27 Para las personas VIH positivas con sífilis, la reactividad de las pruebas no treponémicas puede variar según la etapa de la infección por VIH. En las primeras etapas, se han observado títulos reagínicos más altos que en pacientes no infectados por el VIH, lo que da lugar al fenómeno de prozona. Sin embargo, durante las últimas etapas de la infección por VIH, cuando la función inmunitaria se deteriora en mayor medida, las respuestas serológicas pueden reducirse o retrasarse. Como resultado, el diagnóstico de sífilis en personas infectadas por el VIH puede resultar más difícil. 1,24-29

Al diagnosticar todas las etapas de la sífilis, las pruebas treponémicas son más sensibles que las no treponémicas. Debido a que estas pruebas son técnicamente más exigentes y más caras, se utilizan principalmente como pruebas de confirmación más que como pruebas de detección. Durante muchos años, la prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-ABS) fue la prueba treponémica más utilizada. La prueba FTA-ABS utiliza el antígeno de T. pallidum para detectar anticuerpos específicos contra organismos treponémicos. Sin embargo, la prueba FTA-ABS ha sido reemplazada en gran medida por ensayos con tarjetas como el ensayo de hemaglutinación de T. pallidum (TPHA), el ensayo de microhemaglutinación para anticuerpos de T. pallidum (MHA-TP) y el ensayo de aglutinación de partículas de T. pallidum ( TPPA) que se pueden automatizar y son menos costosos de realizar. A pesar de la terapia con antibióticos adecuada para cualquier etapa de la sífilis, las pruebas de anticuerpos generalmente permanecen reactivas de por vida y, por lo tanto, no son útiles para evaluar la respuesta serológica a la terapia, la recaída o la reinfección. 1,24-29

Varios EIA para T. pallidum están disponibles y están ganando un amplio uso como pruebas de confirmación. También se están investigando las pruebas basadas en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), particularmente en situaciones en las que las pruebas serológicas tienen poca sensibilidad y especificidad (p. Ej., Sífilis congénita, sífilis primaria temprana y neurosífilis). Además, se están estudiando pruebas de PCR multiplex que pueden identificar la presencia de T. pallidum, virus del herpes simple tipo 1 (HSV-1) y virus del herpes simple tipo 2 (HSV-2), y Haemophilus ducreyi de muestras de úlceras genitales. El CDC recomienda que todos los pacientes diagnosticados con sífilis se hagan la prueba de la infección por VIH. 1,22-24,29

TRATAMIENTO

El cuadro 95-6 presenta las recomendaciones de tratamiento de los CDC. 1 La penicilina G parenteral es el tratamiento de elección para todas las etapas de la sífilis. Dado que T. pallidum se multiplica lentamente, las dosis únicas de penicilinas de acción corta o intermedia no proporcionan la exposición prolongada y de bajo nivel a la penicilina necesaria para la erradicación del treponema. Como resultado, la penicilina G benzatínica es la única penicilina eficaz para la terapia de dosis única. 1,22-28

CUADRO 95-6 Tratamiento farmacológico y seguimiento de la sífilis

El tratamiento recomendado para la sífilis de menos de 1 año de duración es la penicilina G benzatínica 2,4 millones de unidades en dosis única. Aunque la tasa de recaída de este régimen es inferior al 3%, algunos investigadores abogan por que se administren 2,4 millones de unidades una vez a la semana durante dos semanas consecutivas. En pacientes con sífilis de más de un año de duración y examen de LCR normal, se administra penicilina G benzatínica semanalmente en tres dosis sucesivas. Aunque los CDC no lo recomiendan específicamente, algunos expertos utilizan este régimen de tres dosis para tratar a pacientes infectados por el VIH con sífilis de menos de 1 año de duración según los datos que sugieren un mayor riesgo de fracaso del tratamiento con la terapia de dosis única. 1,24-28

Los pacientes con hallazgos anormales de LCR deben tratarse como si tuvieran neurosífilis. Los regímenes preferidos para la neurosífilis proporcionan tratamiento durante 10 a 14 días con penicilina G parenteral administrada cada 4 horas. La penicilina G benzatínica sola en dosis semanales estándar y la penicilina G procaína en dosis inferiores a 2,4 millones de unidades no proporcionan niveles treponemicidas en el LCR de forma constante y han dado lugar a fracasos del tratamiento. Dado que no ha surgido resistencia de T. pallidum a la penicilina, la principal necesidad de fármacos alternativos para el tratamiento de la sífilis es para los pacientes alérgicos a la penicilina. 1,24-28

Los regímenes alternativos recomendados para pacientes alérgicos a la penicilina son 100 mg de doxiciclina por vía oral dos veces al día o 500 mg de tetraciclina por vía oral cuatro veces al día durante 2 a 4 semanas, según la duración de la infección por sífilis. Estos regímenes deben usarse solo en casos de alergia a la penicilina documentada, y dadas las preocupaciones sobre el cumplimiento del paciente con estos regímenes, las pruebas serológicas de seguimiento son de particular importancia. 1,24-28